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心脏起搏器|围麻醉期突发心脏起搏器故障的原因分析及应对策略

我们都知道 ， 当患者存在以下情况时 ， 一般认为不需要安装起搏器：
1.无症状的I度AVB；
2.发生于His束以上的II度I型AVB；
3.窦性心动过缓≥50bpm者 。
4.可以自行恢复且不会再发生的AVB（如药物中毒性、Lyme氏病、一过性迷走神经亢进或无论有/无症状的睡眠呼吸暂停综合征导致的低氧） 。
心脏起搏器|围麻醉期突发心脏起搏器故障的原因分析及应对策略
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因此 ， 当患者处于更严重情况时 ， 为保障患者围麻醉期安全 ， 我们会建议其安装起搏器 。 如果有的患者经济存在困难 ， 也会尽量建议其安装临时起搏器 。 毕竟 ， 手术麻醉的风险远超过生活事件的风险 。
我们先来介绍一下麻醉指南关于安起搏器的指征：
伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞(二度II型及以上)；
病窦综合征或房室传导阻滞 ， 伴有症状的心室率经常低于50次/分 ， 或间歇发生心室率低于40次/分 。 低于4040次/分的心率 ， 往往已经影响心脏搏出量；
阿-斯综合征发作 ， 即心源性脑缺血综合征 ， 是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性心律失常 ， 使心排出量在短时间内锐减 ， 产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状；
急性心肌梗死、急性心肌炎、洋地黄或抗心律失常药等引起的中毒、电解质紊乱等原因引起的房室传导阻滞、窦房结功能衰竭；
双束支传导阻滞所致伴临床症状的各种心律失常；
【心脏起搏器|围麻醉期突发心脏起搏器故障的原因分析及应对策略】各种伴临床症状心脏病患者行创伤或应激较大的复杂手术 ， 预防性植入临时心脏起搏器 。
心脏起搏器|围麻醉期突发心脏起搏器故障的原因分析及应对策略
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然而 ， 当我们满怀期待的以为起搏器能够帮助我们阻挡围麻醉期风险时 ， 它竟然发生了故障！因此 ， 作为麻醉医师 ， 我们有必要了解心脏起搏器故障的原因分析及应对策略 。
首先 ， 我们要了解心脏起搏器：
人工心脏起搏系统由脉冲发生器和电极导线组成通常将脉冲发生器称为起搏器 ， 脉冲发生器主要由电源和电子线路组成；电极导线是绝缘导电金属线 ， 可将电脉冲传递至心脏 ， 并将心脏的腔内心电图传输到起搏器的感知线路 。
人工心脏起搏器分为临时起搏器和永久性心脏起搏器；且根据其起搏功能的不同可分为五类：
心房型：电极置于心房 。 起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心房 ， 并下传激动心室 ， 以保持心房和心室的顺序收缩 。
心室型：电极置于心室 。 起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心室 ， 如果有自身的心搏 ， 起搏器能感知自身心搏的QRS波 ， 起抑制反应 ， 并重整脉冲发放周期 ， 避免心律竞争 。 这型起搏器只能保证心室起搏节律 ， 不能与心房收缩同步 。
双腔起搏器：心房和心室都放置电极 。 如果自身心率慢于起搏器的低限频率 ， 导致心室传导功能有障碍 ， 则起搏器感知P波触发心室起搏 。 如果心房的自身频率过缓 ， 但房室传导功能是好的 ， 则起搏器起搏心房 ， 并下传心室 。 这种双腔起搏器的逻辑 ， 总能保持心房和心室得到同步、顺序、协调的收缩 。
频率自适应起搏器：本型起搏器的起搏频率能根据机体对心排血量（即对需氧量）的要求而自动调节适应 ， 起搏频率加快 ， 则心排血量相应增加 ， 满足机体生理需要 。
起搏器的程序控制功能：指埋藏于体内的起搏器 ， 可以在体外用程序控制器改变其工作方式及工作参数 。
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下面 ， 我们进行故障分析：
(1)围麻醉期心脏起搏器起搏功能障碍：
电极与心内膜界面障碍 ， 如电极脱位、传出阻滞、心肌穿孔；
导线折断或导线损伤；
导线与脉冲器连接松动或接触不良；
脉冲发生器故障 ， 如电池电量不足或耗竭、脉冲器线路故障；
起搏程控调节错误；
患者自身疾病恶化 ， 如心肌梗死、电解质紊乱等 。
(2)围麻醉期心脏起搏器感知功能障碍：
感知不足 ， 可能故障为：R/P波振幅或斜率降低 ， 可能起搏器植入后发生心肌梗死、束支传导阻滞、心室颤动、药物影响等；
心电信号在传入脉冲发生器过程中信号减弱 ， 可能与手术体位变动 ， 导致电极脱位、导线破损、线路打折接触不良等；
程控调节感知阈值过高；
感知过度 ， 围麻醉期主要与手术电刀、电凝等强大电流的干扰影响 。
在此 ， 我们再一次提醒：任何仪器设备都有坏的可能 。 不要认为它不可能坏 ， 尤其是起搏器 ， 一旦出现问题就是生命的代价！
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那么 ， 围麻醉期突发心脏起搏器故障 ， 我们如何分析？
围麻醉期心脏起搏器故障对患者的危害 ， 主要取决于患者自身心脏疾病的严重程度和起搏器故障的程度 。 若自身心律已严重失常 ， 一旦发生起搏器故障 ， 可能直接威胁到患者生命安全 。 因此 ， 围麻醉期间如何迅速识别、诊断、快速处理起搏器故障至关重要 。
术前务必了解心脏起搏器的类型、电极导线的走向、程控设置（心率低限频率和高限频率）等 。
围麻醉期密切观察心电监护心电图 ， 心率是否在程控设置内?是否为起搏心率?
需要提醒的是 ， 由于电极贴放位置不同、以及组织传导性影响 ， 不同患者间、甚至不同时刻（比如开胸） ， 监护仪所示心电图可能不尽相同 ， 因此密切观察其变化至关重要 。
若心率不在程控设置范围内 ， 且无起搏心率 ， 则高度怀疑心脏起搏器故障 。 如患者为全麻则需密切观察并识别监护仪心电图 ， 有无异常或心律失常等；清醒患者应立即问诊患者有无心慌、胸闷、头晕、恶心呕吐等不适症状；同时行心脏听诊有无异常 ， 连续多次监测患者血压 ， 末梢脉搏血氧饱和度等 。
是否发生心脏起搏器植入并发症 ， 如电极脱位、感染、心肌穿孔、起搏综合征、气胸、肌肉跳动等 。
需要说明的是 ， 电极脱位的发生率最高 ， 尤其特殊体位变动时 。
虽然目前大部分起搏器抗干扰能力很强 ， 但围麻醉期电刀、电凝大量应用仍可诱发心脏起搏器故障 ， 从而诱发患者心律失常；特别是单极电刀 ， 应尽量避免使用；必须使用电烙术时 ， 务必坚持电烙能量尽可能低、时间尽可能短、电烙次数尽可能少 。
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下面 ， 我们详细介绍围麻醉期常见心脏起搏器故障原因与处理措施:
电极脱位或电极微脱位
电极脱位 ， 无起搏心率 ， 轻轻后撤无阻力感 ， 胸部X线片有助于明确诊断；电极微脱位 ， 导线起搏阈值明显升高；电极脱位需要请心内科专业医师重新调整导线位置 。
起搏器失灵
植入永久性起搏器的患者 ， 围麻醉期实际起搏频率低于实际程控频率或磁频明显下降 ， 可能为电池耗竭 。 若起搏频率高于高限频率则考虑为起搏器奔放 ， 需更换脉冲发生器 。
起搏阈值显著升高
这种情况下 ， 考虑导线部分打折；若无限升高 ， 则可能出现导线折断 ， 需要更换导线 。
起搏器阈值显著降低
这种情况下 ， 考虑导线绝缘破坏或发生系统短路 ， X线有助于诊断破损处的位置 。
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线路故障或导线接触不良
应作为患者围麻醉期的常规检查 ， 若患者心率高于低限频率时 ， 可通过程控调节低限频率使其高于自身心率 ， 此时为起搏心率则起搏器正常 ， 若无起搏心率则起搏器故障；需打开起搏器囊袋 ， 检查脉冲发生器与起搏器之间连接是否正常 ， 导线是否穿越螺丝固定点 ， 重新连接 ， 若起搏器正常工作提示为接触不良；若仍无起搏 ， 需测定导线阻抗 ， 导线阻抗显著升高 ， 大于2000欧姆 ， 则为导线断裂 。 如果导线阻抗正常 ， 起搏阈值正常 ， 表明导线完好 ， 需要更换脉冲发生器 。
起搏器感知功能障碍
围麻醉期主要为感知过度 ， 主要受电刀、电凝、电烙以及肌电等干扰 ， 需要密切观察心电图心率的变化 。
总之 ， 细节决定成败 ， 围麻醉期的任何细节都可能直接关系到患者的生命安全！


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