医学界心血管频道|这种心衰药物的肾脏保护作用，您get了么？( 二 )

左室后壁及下壁运动减低、升主动宽、主动脉瓣轻度反流、二尖瓣中度返流、三尖瓣轻度返流、肺动脉轻度高压、左室整体收缩及舒张功能减低、LVEF 39% 。

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图1：患者入院心超

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图2：患者入院心电图
▎冠脉造影：未见明显异常。
▎左心导管检查：
室壁运动弥漫性减低，瓣膜有返流，左心室心尖-流出道-主动脉无压力阶差。
▎入院诊断：
高血压病3级（极高危组）、高血压性心脏病、心衰、心功能Ⅳ级；高血压性肾病、慢性肾脏病3期、高尿酸血症。
▎治疗经过及随访情况：

初始治疗方案：起始沙库巴曲缬沙坦50 mg bid、美托洛尔47.5 mg qd、阿司匹林0.1 qd治疗。用药后患者无明显不适主诉。查体心率74次/分，血压125/81 mmHg 。出院时复查肌酐172μmol/L、肾小球滤过率40.36 ml/（min·1.73m2）、血钾3.77 mmol/L、NT-proBNP 7689 pg/mL 。
随访过程：药物剂量调整如表1 。 5月9日复查LVEF上升至57%（图3）， 8月15日复查LVEF上升至58% 。 2020年1月复查时， LVEF上升至60% 。

表1：患者药物剂量调整及辅助检查结果
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图3：2019.5.9患者复查心超相关指标变化

病例小结：心衰是心血管疾病进展的结局，早期干预危险因素，如高血压，可显著延缓心衰进展。心脏重构是心衰进展的重要病理基础，除肾素血管紧张素醛固酮系统和交感神经系统，利钠肽（NPS）系统也参与了心脏重构的病理过程院内。研究证实，沙库巴曲缬沙坦用于门诊及病房患者可有效逆转心脏重构，降低住院率或心血管死亡（尤其猝死）风险，且滴定到足剂量获益更大。

★ 专家点评
▎胡大清主任对该病例做出如下点评：
廖医生给我们分享了一例通过入院即起始沙库巴曲缬沙坦治疗，后稳定降压保护心肾，逆转心脏重构的典型病例。
结合此病例，患者刘某因为感冒后出现胸闷、气促，入院收治。在他的胸片显示胸腔有少量积液，心脏彩超提示左室扩大， EF（39%）降低，冠造显示：冠脉系统呈右优型；LM未见明显异常；TIMI血流3级，室壁运动弥漫性减低，瓣膜有返流。
通过诊治患者为高血压性心脏病，且心功能IV级。依照心衰指南，给予沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg BID ，并在随诊中逐渐增大剂量到200 mg BID ，而射血分数逐渐恢复正常，且症状得到了改善。
通过此病例可以看到，在临床中要是遇到高血压合并心衰的病例，可以起始沙库巴曲缬沙坦钠片100 mg BID ，再慢慢滴定到200 mg BID ，这是基于沙库巴曲缬沙坦双重的作用机制，既可以作用于NPS系统，同时也可以抑制RAAS系统。
在沙库巴曲缬沙坦的研究中，无论是PARADIGM研究还是PIONEER、TRANSITION研究，都可以降低住院率或心血管死亡风险，有效的逆转心脏重构，改善生活质量。所以我们推荐沙库巴曲缬沙坦应作为心衰治疗的优选。也希望该病例对临床医务工作者能有所启发。
本文仅供医学专业人士阅读和参考。
责任编辑：杨艳天