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伤寒的分类和治疗

伤寒的分类和治疗
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伤寒杆菌造成之伤寒病 ， 常称“伤寒热” ， 伤寒沙门菌 ， 又称伤寒杆菌 ， 属沙门菌属D组 。 革兰染色阴性 ， 呈短杆状 ， 周有鞭毛 ， 能活动 ， 不产生芽孢 ， 无荚膜 。 在普通培养基上能生长 ， 在含有胆汁的培养基中生长更好 。
伤寒杆菌在自然界中的生活力较强 ， 在水中可存活2—3周 ， 在粪便中能维持1—2个月 ， 在牛奶中不仅能生存 ， 且可繁殖 。 耐低温 ， 在冰冻环境中可存活数月 ， 但对光、热、干燥及消毒剂的抵抗能力较弱 ， 日光直射数小时即死 ， 加热至60～C后30分钟或煮沸后立即死亡 ， 消毒饮水余氯可迅速致死 。
1临床表现
潜伏期10天左右 ， 其长短与感染菌量有关 ， 食物型暴发流行可短至48小时 ， 而水源性暴发流行时间可长达30天 。
典型的伤寒自然病程为时约4周 ， 可分为4期
1.初期相当于病程第1周 ， 起病大多缓慢（75%～90%） ， 发热是最早出现的症状 ， 常伴有全身不适 ， 乏力 ， 食欲减退 ， 咽痛与咳嗽等 。 病情逐渐加重 ， 本温呈阶梯形上升 ， 于5～7天内达39～40℃ ， 发热前可有畏寒而少寒战 ， 退热时出汗不显著
2.极期相当于病程第2～3周 ， 常有伤寒的典型表现 ， 有助于诊断 。
3.缓解期相当于病程第3～4周 ， 人体对伤寒杆菌的抵抗力逐渐增强 ， 体温出现波动并开始下降 ， 食欲逐渐好转 ， 腹胀逐渐消失 ， 脾肿开始回缩 。 但本期内有发生肠出血或肠穿孔的危险 ， 需特别提高警惕
4.恢复期相当于病程第4周末开始 。 体温恢复正常 ， 食欲好转 ， 一般在1个月左右完全恢复健康 。
【伤寒的分类和治疗】2检查
1.常规检查
血白细胞大多为3×109/L～4×109/L ， 伴中性粒细胞减少和嗜酸粒细胞消失 ， 后者随病情的好转逐渐回升 。 极期嗜酸粒细胞>2% ， 绝对计数超过4×108/L者可基本除外伤寒 。 高热时可有轻度蛋白尿 。 粪便隐血试验阳性 。
2.细菌学检查
（1）血培养诊的论据 ， 病程早期即可阳性 ， 第7～10病日阳性率可达90% ， 第三周降为30%～40% ， 第四周时常阴性；
（2）骨髓培养性率较血培养高 ， 尤适合于已用抗菌素药物治疗 ， 血培养阴性者；
（3）粪便培养潜伏期起便可获阳性 ， 第3～4周可高达80% ， 病后6周阳性率迅速下降 ， 3%患者排菌可超过一年；
（4）尿培养程后期阳性率可达25% ， 但应避免粪便污染
（5）玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养 。
3诊断
伤寒可依据流行病学资料 ， 临床经过及免疫学检查结果作出临床诊断 ， 但确诊伤寒则以检出致病菌为依据：
1.临床诊断标准在伤寒流行季节和地区有持续性高热（40～41℃）为时1～2周以上 ， 并出现特殊中毒面容 ， 相对缓脉 ， 皮肤玫瑰疹 ， 肝脾肿大 ， 周围血象白细胞总数低下 ， 嗜酸性粒细胞消失 ， 骨髓象中有伤寒细胞（戒指细胞） ， 可临床诊断为伤寒 。
2.诊标准疑似病例如有以下项目之一者即可确诊 。
3.从血 ， 骨髓 ， 尿 ， 粪便 ， 玫瑰疹刮取物中 ， 任一种标本分离到伤寒杆菌 。
4.特异性抗体阳性 ， 肥达氏反应“O”抗体凝集效价≥1∶80 ， “H”抗体凝集效价≥1∶160 ， 恢复期效价增高4倍以上者 。
4治疗
一般治疗与对症治疗病人入院后 ， 即按消化道传染病隔离 ， 临床症状消失后每隔5～7天送检粪便培养 ， 连续2次阴性可解除隔离 。 发热期病人必须卧床休息 ， 退热后2～3天可在床上稍坐 ， 退热后2周可轻度活动 。
应给予高热量 ， 高营养 ， 易消化的饮食 ， 包括足量碳水化合物 ， 蛋白质及各种维生素 ， 以补充发热期的消耗 ， 促进恢复 ， 发热期间宜用流质或细软无渣饮食 ， 少量多餐 。 退热后 ， 食欲增加后 ， 可逐渐进稀饭 ， 软饭 ， 忌吃坚硬多渣食物 ， 以免诱发肠出血和肠穿孔 ， 一般退热后2周才恢复正常饮食 。 应鼓励病人多进水分 ， 每日约2000～3000ml（包括饮食在内） ， 以利毒素排泄 。 如因病重不能进食者可用5%葡萄糖生理盐水静脉滴注 。
有严重毒血症者 ， 可在足量有效抗菌治疗配合下使用激素 。 常用氢化可的松25～50mg或地塞米松1～2mg ， 每日1次静脉缓慢滴注；或口服强的松 ， 每日3～4次 ， 疗程不超过3天 。 若伤寒合并血吸虫病 ， 尤其是急性血吸虫病时 ， 一般宜先用肾上腺皮质激素配合伤寒的病原治疗 ， 待体温被控制 ， 全身情况明显改善后 ， 才给予口服吡喹酮治疗血吸虫病 。
对兼有毒血症和显著鼓肠或腹泻的患者 ， 激素的使用宜慎重 ， 以免发生肠出血及肠穿孔
1.伤寒患者抗菌药物的选择 。
2.氟喹诺酮类药物为首选 ， 氟喹诺酮类药物具有下列共同特点：
（1）抗菌谱广 ， 尤其对革兰阴性杆菌活性高；
（2）细菌对其产生突变耐药的发生率低；
（3）体内分布广 ， 组织体液中药物浓度高 ， 可达有效抑菌或杀菌水平；
（4）大多品种系口服制剂 ， 使用方便；
（5）因其影响骨骼发育 ， 孕妇、儿童、哺乳期妇女慎用 。 目前常用的有氧氟沙星 ， 每日两次 ， 或每8～12小时一次 ， 静滴 ， 疗程14天 。 环丙沙星 ， 剂量：500mg每日两次或每8小时一次 ， 口服或静滴 ， 疗程：14天 。
氟喹诺酮
喹诺酮类 ， 又称吡啶酮酸类 ， 属化学合成抗菌药 。 临床用于治疗尿路、肠道、呼吸道以及皮肤软组织、腹腔、骨关节等感染 ， 取得良好疗效 ， 不良反应轻微 。
由于该类药物中均具有喹诺酮的基本结构 ， 故由此而命名 。 本类药物按其发明先后、结构及抗菌谱的不同 ， 分为一、二、三代 。
自1962年合成第一个喹诺酮类药物萘啶酸(NalidixicAcid)为第一代 ， 只对大肠杆菌、痢疾杆菌、克雷白杆菌等少数G-杆菌有效 ， 口服吸收差 ， 副作用多 ， 仅用于敏感菌所致的尿路感染 。
药物历史
氟喹诺酮
1974年合成第二代喹诺酮类代表药吡哌酸(pipemidicAcid) ， 对G-杆菌的作用也包括了部分绿脓杆菌 ， 抗菌活性较前者提高 ， 口服少量吸收 ， 但可达到有效尿药浓度 ， 不良反应明显减少 ， 因此用于尿路和肠道感染 。
1979年合成第三代喹诺酮药：诺氟沙星(Norfloxacin氟哌酸) 。 它是4-Quinolone结构改造衍生物 ， 在6位上加上一个氟(F)后 ， 增加了脂溶性 ， 增强了对组织细胞的穿透力 ， 因而吸收好 ， 组织浓度高 ， 半衰期长 ， 更大大增加了抗菌谱和杀菌效果 。 构效关系的研究进一步展开 ， 新的氟喹诺酮类药物如雨后春笋 ， 成为一个十分活跃的研究领域 。 氟喹诺酮类对G-杆菌 ， 包括绿脓杆菌均有良好抗菌作用 ， 对G+球菌也具一定抗菌活性 ， 尤其对耐药G-杆菌 ， 仍可呈现敏感 。
临床用于治疗
临床上常用氟喹诺酮类药物主要有诺氟沙星、培氟沙星(Peflo临床上常用氟喹诺酮类药物——氟罗沙星
xacin甲氟哌酸)、依诺沙星(Enoxacin氟啶酸)、氧氟沙星(Ofloxacin氟嗪酸)和环丙沙星(Ciprofloxacin环丙氟哌酸) 。 近几年 ， 又不断研制并上市多氟化喹诺酮类新品种 。 如洛美沙星(Lomefloxacin)、氟罗沙星(Fleroxacin多氟哌酸)和二氟沙星(Difloxacin双氟哌酸)等 。 其主要特点是长效 ， 如以上三个药物其消除半衰期分别达8h ， 10～12h和20～25h ， 抗菌谱进一步扩大 ， 增强了对G+球菌和厌氧菌以及衣原体支原体的抗菌作用 ， 以及吸收更好 ， 组织浓度更高 ， 不良反应更少等优点 。
喹诺酮类药物的作用机制为抑制细菌的DNA旋转酶(desoxyribonucleicacidgyrase) ， 从而影响DNA的正常形态与功能 ， 阻碍DNA的正常复制、转录、转运与重组 ， 从而产生快速杀菌作用 。
2药物特点
①抗菌谱广 ， 抗菌活性强 ， 尤其对G-杆菌的抗菌活性
氟喹诺酮类药物浓度和发光强度回归曲线
高 ， 包括对许多耐药菌株如MRSA(耐甲氧西林金葡菌)具有良好抗菌作用；
②耐药发生率低 ， 无质粒介导的耐药性发生；
③体内分布广 ， 组织浓度高 ， 可达有效抑菌或杀菌浓度；
④大多数系口服制剂 ， 亦有注射剂 ， 半衰期较长 ， 用药次数少 ， 使用方便；
⑤为全化学合成药 ， 价格比疗效相当的抗生素低廉 ， 性能稳定 ， 不良反应较少 。 因而本类药成为化学合成抗感染药物中发展最为迅速 ， 已成为临床治疗细菌感染性疾病的主要化疗药物 。
6喹诺酮类和其他抗菌药的作用点不同 ， 它们以细菌的脱氧核糖核酸（DNA）为靶 。 细菌的双股DNA扭曲成为袢状或螺旋状（称为超螺旋） ， 使DNA形成超螺旋的酶称为DNA回旋酶 ， 喹诺酮类妨碍此种酶 ， 进一步造成染色体的不可逆损害 ， 而使细菌细胞不再分裂 。 它们对细菌显示选择性毒性 。 当前 ， 一些细菌对许多抗生素的耐药性可因质粒传导而广泛传布 。 本类药物则不受质粒传导耐药性的影响 ， 因此 ， 本类药物与许多抗菌药物间无交叉耐药性 。
3药物作用
在氟喹诺酮类较广泛使用的品种中 ， 对绿脓杆菌作用较强的为环丙氟哌酸 ， MIC90为1mg.L-1 ， 其次为氟嗪酸MIC90为2mg.L-1 。 氟哌酸抗绿脓杆菌MIC90虽为2mg.L-1 ， 但其吸收差 ， 血药浓度低 ， 不能有效控制感染 ， 故环丙氟派酸为应用较好品种 。 氟嗪酸对一般阴性杆菌的作用与环丙氟哌酸相仿或稍弱 ， 90年代后开发的新品种多氟哌酸类某些品种 ， 不仅抗G-杆菌活性与环丙氟哌酸相似 ， 而且抗G+球菌作用加强 ， 对MRSA有效 ， 对衣原体、支原体、厌氧菌亦有一定作用 ， 明显优于环丙沙星 。 另据国外报导 ， 此类药已突破抗菌概念 ， 在抗病毒、抗肿瘤方面亦有新进展 ， 取得了令人注目的成就 。 预计本世纪末到下世纪初 ， 本类药物会有更多有希望的新品种问世 。
4不良反应
随着氟喹诺酮类药物的广泛应用 ， 细菌耐药和不良反应也相继发生 。 新上市氟喹诺酮类如替马沙星(Temafloxacin)1992年在英国上市仅15周后 ， 因发现有过敏、溢血、肾衰等不良反应而停用 。 故亦不是脂溶性越高 ， 半衰期越长就越好 ， 还应从药动学及临床利弊综合考虑 。 本类药物主要不良反应为：
1中枢神经系统因能较好透过血脑屏障 ， 进入脑组织而引起 ， 发生率1%～5% ， 轻者失眠、头晕、头痛 ， 重者可诱发惊厥 。 故精神病及癫痫患者禁用 。
2关节病变动物实验中 ， 所有喹诺酮类都可以引起未成年动物关节组织中软骨损伤 ， 狗最为敏感 ， 在人类尚未发现 ， 但为确保用药安全 ， 孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用 ， 十八岁以下青少年慎用为宜 。
3皮肤及光毒性我国皮疹报道较多 ， 发生率0%～2% ， 均属可逆性 。 光毒性国外报道多 ， 发生率可达28% ， 与药物剂量有关 ， 可通过穿衣防晒预防 。
4消化道反应恶心、呕吐、胃部不适、腹泻、腹痛等 ， 发生率3%～5% 。
5肝肾毒性有0.8%～4.3%患者可出现肝肾功能异常 ， 故肝肾功能不良患者慎用 。
6血液系统毒性可有血细胞及血小板减少 ， 溶血性贫血 ， 也有再障报道 。
除以上不良反应外 ， 还应注意配伍用药 ， 如与抗酸药合用可减少喹诺酮类药的吸收；与非甾体抗炎药合用可增加神经系统毒性；与咖啡及茶碱合用可减少后者代谢及消除而出现茶碱毒性反应等 。


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