患者|休克、大面积栓塞、致命喉水肿……3度上演“医院版”步步惊心( 二 ) |步步惊心|水肿|

拔管后患者没有任何呼吸困难征象，发音清晰无嘶哑。然而没容我们来得及欢呼，拔出气管插管4小时后的患者，竟然出现了致命迟发性喉水肿。
几分钟内眼看着患者面色青紫，心率骤降。
所幸，抢救及时，加上运气好，再次插管成功，把患者从死亡边缘拉了回来。再次插管三天后，经纤维喉镜确认喉水肿消褪后，胆战心惊地拔除了气管插管，总算一切平安。
在ICU抢救13天后，患者转普通病房。又17天后，出院回家。出院前CTA检查右肺动脉仍有充盈缺损（图3），需继续抗凝治疗。

本文插图

图3
（1）为什么患者在肝素1.25万U/d抗凝强度下，仍发生了致命肺栓塞？
联想到病情抢救中发现的高血糖、可疑HIT以及断指再植当天发生的血管危象，这个疑问似乎可以找到答案。
患者可能存在糖尿病基础疾病，血管内皮受损，在此基础上发生的HIT可能是导致致命肺栓塞的真正疑凶。在HIT患者，血小板减少只是冰山浮在水面上的一小部分，水面下，却是更致命的血栓形成（Marino《ICU诊疗学》）。
（2）高度警惕糖尿病对静脉血管内皮功能的危害
本例患者自诉无基础疾病，但在抢救过程中发现患者其实存在严重的糖尿病，只是患者对疾病并不知晓而已。
笔者曾经救治过一例输尿管镜术后3天内先后两次发生大面积肺栓塞的患者，唯一的危险因素就是糖尿病基础疾病。
以前我们对于糖尿病的危害大多关注的是动脉粥样硬化带来的靶器官损害，但糖尿病同样是静脉血栓性疾病的高危因素。关注糖尿病这一沉默的杀手，在静脉血栓性疾病中同样重要。
（3）这例肺栓塞患者的抢救工作中，抗凝并发症、溶栓并发症、气管插管并发症可谓症症要命，步步惊心，有惊有险，侥幸得到一个好莱坞式皆大欢喜的大圆满结局。
提醒我们每一位医务工作者，行医治病，有太多的不可预知性。尽管你提心吊胆，搜集各种的蛛丝马迹，但你永远不可能100%正确。
我们必须时时刻刻战战兢兢，如履薄冰。
医学知识＋临床经验＋医患双方运气≈成功，这是当下医疗的现状，在可预见的将来，依旧不会有大的改变。
在临床中同时遇到，
血栓+出血……
大家会怎么处理呢？

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