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基层医改的成功试点！深圳经验登上《柳叶刀》

今年以来 ， 一位深圳社康医生频频登上“头条” ， 他就是深圳市中医院学苑社康中心的全科医生李天昊 。
今年1月8日下午4点多 ， 他接诊一位自称感冒的60多岁的阿姨时 ， 知道她有几位家人刚从武汉探亲回来 。 出于职业敏感 ， 他随即填报了传染病报告卡 ， 将情况层层上报给区、市疾控中心 。
很快 ， 全国除武汉以外的首位“新冠”确诊者、首个聚集性发病家庭在深圳“浮出水面” 。
一场抗疫大战就此在全市和全省打响 。 以李天昊为代表的深圳社区医护人员随后发挥了健康“守门人”的本色 。
目前 ， 疫情暂告一段落 ， 如何把“基层医疗卫生”这块基石夯得更实更牢 ， 成为我们需要思考的问题 。
6月5日 ， 一篇大型综述性文章《中国基层医疗卫生服务质量的挑战与建议》在国际顶尖的医学杂志《柳叶刀》发表 。
基层医改的成功试点！深圳经验登上《柳叶刀》
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发表在《柳叶刀》上的文章
据悉 ， 文章由国家心血管病中心主任、中国医学科学院阜外医院院长胡盛寿院士团队发表 ， 系统性地回顾了当前中国基层医疗卫生服务体系存在的诸多挑战并提出针对性建议 。
其中 ， 深圳从2015年起在各区探索建立的基层医疗集团模式获详细推介 ， 被称为建立医联体和整合型卫生健康体系的成功试点 。
破解中国基层医疗卫生的“症结” ， 深圳模式“先行一步”
胡盛寿院士牵头来自阜外医院、北京大学、中山大学、复旦大学、四川大学和耶鲁大学、哈佛大学等的知名学者 ， 以及多位基层医疗卫生的管理者和实践者 ， 系统查阅了近十年来相关的报告和文献 ， 并开展了覆盖全国的调查 ， 为我国基层医疗卫生服务“把脉” 。
团队撰写的文章指出 ， 目前全国基层医疗卫生服务整体上面临以下挑战：
服务质量不高、处方合理性不足、慢病管理不到位；
医务人员的教育和培训机会不足；
“按服务付费”的模式刺激了不合理诊疗；
临床诊疗和公共卫生服务之间缺乏整合；
各类医疗卫生机构之间协同不够；
医疗卫生体系内的健康管理缺乏连贯性 。
针对这些挑战 ， 文章提出了一系列建议 ， 其中一条关键的“钥匙”是——建立国务院倡导的“医联体” ， 或是在全球倍受推崇的“整合型医疗卫生服务体系” 。
【基层医改的成功试点！深圳经验登上《柳叶刀》】随后 ， 文章以独立的篇幅详细介绍了深圳从2015年起探索建立的“基层医疗集团”模式 ， 该模式将医院和基层医疗卫生机构扭合成为紧密的“管理共同体、责任共同体和利益共同体” ， 有效破解了深圳社区医疗卫生服务长久以来积累的“症结” 。
值得一提的是 ， 2017年9月 ， 深圳“基层医疗集团”模式已被国家列为“医改典型”向全国推广 ， 2018年12月 ， 再登上世卫组织通报 ， 向全球展示 。
仔细阅读《柳叶刀》原文 ， 可以看出 ， 目前全国基层医疗卫生体系普遍存在的诸多问题 ， 都能在深圳“先行先试”的模式中找到“答案” 。
以下举5个例子 。
01.全国症结：医院与基层“各自为政”
基层医疗卫生机构与各级医院之间在财务、行政、运行上是相互独立的 ， 这给提供跨机构的协调一致且高质量的医疗卫生服务带来了困难 。 这也使得医院的医生不能通过充分利用双方的协作而减少由于重复检查和治疗导致的浪费 。
深圳做法：让医院和基层成为“管理共同体”
为了建立紧密的医联体 ， 深圳市政府在各区成立了基层医疗集团 ， 将三甲综合医院和社区卫生服务中心合并为一个独立法人实体 ， 整合辖区内的资源配置、治疗提供和信息利用 。
基层医改的成功试点！深圳经验登上《柳叶刀》
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罗湖医院集团
02.全国症结：基层薪酬“低人一等”
由于取消了药品加成 ， 2011年后社区卫生服务中心和乡镇卫生院的药品收入下降了约40％ 。
深圳做法：医院和基层工资“同等标准”
深圳成立基层医疗集团后 ， 三甲综合医院对所在辖区的所有社区卫生服务中心的人事和财务管理拥有充分的自主权 ， 在社区卫生服务中心工作的医务人员由基层医疗集团聘用 ， 与在医院工作的同事医务人员拥有同等的工资标准和社会保险 。
03.全国症结：基层处方不够合理
比如 ， 抗生素的过度使用在基层医疗卫生机构中一直非常普遍 ， 远高于世卫组织推荐的标准 ， 且倾向于使用广谱抗生素 。
深圳做法：医院远程为基层“把关”
为了迅速加强社区卫生服务中心的诊疗能力 ， 基层医疗集团通过远程服务为基层提供强大的支撑 ， 每个社区卫生服务中心开出的处方都会经过当地三级医院的药师的审核 。
医院和基层之间 ， 成为了“责任共同体” 。
04.全国症结：医院与基层“抢病人”
医院和基层医疗卫生机构目前仍主要依赖“按服务付费”的模式 ， 服务量越高 ， 收入越高 ， 所以二者之间还存在“抢患者”的竞争关系 ， 因而缺乏协同合作的动力 。
深圳做法：让医院和基层成为利益共同体
对于基层医疗集团 ， 深圳市政府在社会医保报销方面已实施基于需求的按人付费方式 ， 结合各种差异化的价格政策 ， 激励基层医疗集团节约成本 。
其中的核心举措是 ， 社保部门拨付给基层医疗集团的医保基金“总额管理 ， 结余留用” 。 病人越少生病少住院 ， 集团越受益 。
由此 ， 基层医疗集团中的医院和社区卫生服务中心一直在共同努力制定并实施针对性策略以降低成本 ， 例如加大危险因素控制和疾病预防的力度 ， 主动做好高血压糖尿病等慢病管理 ， 使居民少生病、少住院、更健康 。
此外 ， 由社区卫生服务中心转诊的患者到医院后可以优先安排门诊、检查和住院 ， 这极大地促进了基层医疗集团内部的协同 。
05.全国症结：医院和基层的信息化互为“孤岛”
基层医疗卫生机构和医院的电子病历系统并未整合 ， 使得它们之间很少共享信息 。 同一患者的同一次就诊过程中 ， 公共卫生服务的居民健康档案和临床诊疗的病历记录也分
别记录和保存 。
深圳做法：医疗信息化“全市一盘棋”
全市已经整合了各级别医疗机构临床诊疗的电子病历、基本公共卫生服务中的数字化居民健康档案 ， 以及人口统计中死亡登记和人口信息 ， 在此基础上建成了全市的三大卫生健康数据库 。
【整理】姚淑慧
【来源】深圳卫健委《柳叶刀》国家心血管病中心
【作者】姚淑慧
健康情报局


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