瘀血是什么？中国古代是如何临床处理的？
什么是血瘀
血瘀即瘀血 ， 古称之为积血、蓄血、恶血、干血、死血、败血、衃血等 。 如《灵枢·水胀》云：“寒气客于子门 ， 子门闭塞 ， 气不得通 ， 恶血当泻不泻 ， 衃以留止 。 ”《灵枢·贼风》说：“若有所堕坠 ， 恶血在内而不去……血气凝结 。 ”《金匮要略》也说：“产妇腹痛……此为腹中有干血着脐下 ， 宜下瘀血汤主之 。 ”血瘀的含义大致概括为四个方面：
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1.血液运行不畅 ， 郁滞或停积于脏腑或局部组织之小 。 如高白细胞数白血病引起的肺泡一毛细血管阻滞综合征等 。
2.血液不循脉道 ， 妄行脉外 ， 又未流出体外之血 ， 如脑溢血、眼底出血、外伤瘀血、皮下出血斑等 。 此皆为离经之血 。 《血证论·瘀血》云：“吐衄便漏 ， 其血无不离经 ， 凡系离经之血与荣养周身之血 ， 已睽绝而不合……此血在身 ， 不能加于好血 ， 而反阻断新血之化机 ， 故凡血证 ， 总以祛瘀为要 。 世谓血块为瘀 ， 清血非瘀 ， 黑色为瘀 ， 鲜血非瘀 ， 此论不确 。 盖血初离经 ， 清血也 ， 鲜血也 ， 然既是离经之血 ， 虽清血、鲜血 ， 亦是瘀血 。 “白血病及血小板减少症之出血 ， 皆为离经之血 ， 形成血瘀 。
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3.污秽之血 ， 为血液成分异常或受感染后所致 。 如败血症、高脂血症之血 。
4.血管本身和血液凝固性升高的病变 。 如原发性真性红细胞增多症出现的心肌梗塞 ， 过敏性紫癜等 。
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病因病机
1.情志内伤
情志过极则令气病 ， 如怒则气逆 ， 影响气血的周流畅行而形成瘀血 。 如沈金鳌在《杂病源流犀烛》中说：“气运乎血 ， 血本随气以周流 ， 气凝则血亦凝矣 。 夫至气滞血瘀 ， 则作肿作痛 ， 诸变百出 。 ”又郁虑可令气滞 ， 初病气分 ， 久则延及血分 ， 形成气滞血瘀 ， 脉络瘀阻 。 《医学入门·腹痛》说：“瘀血痛有常处 ， 或忧思逆郁而得 。 ”
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2.脏腑病变
【瘀血是什么？中国古代是如何临床处理的？】心主血脉 ， 为血液循环之动力 ， 心气虚则无力推动血脉 ， 故可导致血液停滞而生瘀 。 如《灵枢·经脉》说：“手少阴气绝则脉不通 ， 脉不通则血不流 。 ”肺主气 ， 宗气积于胸中 ， 为十二经运行动力之始 ， 故肺气虚 ， 可使经血运行不畅而瘀 。 如《素问·调经论》说：“悲则气消 ， 消则脉虚空……则血泣气去 。 ”脾主统血 ， 脾虚统摄失司 ， 则血液妄行 ， 而成瘀；肝主疏泄 ， 主通调气机 ， 调和气血 ， 故肝郁气滞 ， 可导致血瘀 。 如《灵枢·百病始生》说：“若内伤于忧怒 ， 则气上逆 ， 气上逆则六输不通；温气不行 ， 凝血蕴裹而不散 ， 津液涩渗 ， 著而不去 ， 而积皆成矣 。 ”肾为原阴原阳所系 ， 肾虚则可导致气虚血虚 ， 五脏六腑皆虚 ， 因而气血运行无力而致气滞血瘀 。
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3.感受外邪
六淫之中以寒、热之邪易形成瘀血证 。 寒为阴邪 ， 具有凝聚收引的性质 ， 血遇寒则凝滞不通 ， 而成瘀 。 《素问·调经论》说：“寒气积于胸中而不泄 ， 不泄则温气去 ， 寒独留 ， 则血凝泣 ， 凝则脉不通 。 ”《灵枢·痈疽》也说：“寒邪客于经脉之中 ， 则血泣不通 。 ”
热为阳邪 ， 热盛则煎熬津液 ， 易使血液粘滞 ， 经脉瘀塞而致瘀 。 《重订广温热论·清凉法》说：“因伏火郁蒸血液 ， 血被煎熬而成瘀 。 ”《圣济总录·论痉非胎毒》也说：“毒辣内瘀 ， 则变为瘀血 。 ”
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4.各种出血
由于种种原因致肌肤或内脏出血 ， 血无直接通路外徘 ， 即可留而成瘀 。 既或出血之后有路可排 ， 亦可因辞然止血而成瘀 。 《血证论·淤血》说：“……既是离经之血 ， 虽清血、鲜血 ， 亦是瘀血 。 ”
5.外伤
各种外伤 ， 诸如闪挫扑跌 ， 坠落撞击 ， 皆可致脉络破损出血致筋 。 《杂病源流犀烛·跃扑闪挫源流》说：“忽然闪挫 ， 必气为之震 ， 因所壅而凝聚一处 ， 气运乎血 ， 血本随气以周流 ， 气凝则血亦凝矣 。 夫至气滞血瘀 ， 则作肿作痛 ， 诸变百出 。 ”
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常见证候
1.痛
中医认为“不通则痛” ， 瘀血阻滞经络 ， 阳气阴精不得通行 ， 肌腠筋骨失养 ， 故见疼痛 。 瘀血疼痛的特点是剧痛 ， 久痛 ， 刺痛 ， 痛有定处 ， 痛而拒按 ， 活动后疼痛加剧 。 《血证论》说：“瘀血在经络脉腑之间 ， 则周身作痛 ， 以其堵塞气之往来 ， 故滞碍而痛 。 ”
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2.出血
瘀血内积 ， 气血流行不畅 ， 致血不循经故出血 ， 因而有“妇女宿有瘀症 ， 漏下不止”之说 。 《血证论》云：“失血何根?瘀血即其根也 。 ”
3.烦渴
阴津充足 ， 津液蒸腾化气 ， 滋润周身四肢百骸 ， 故口不渴 。 血载气行 ， 若血瘀 ， 气亦滞 ， 气滞则敷布无能 ， 水谷精微不得散布周身 ， 故见烦褐 。 《血证论》说：“瘀血在里则口渴 ， 所以然者 ， 血与气本不相离 ， 内有瘀血 ， 故气不得通 ， 不能载水津上升 ， 是以发渴 ， 名曰血渴 ， 瘀血去则不渴矣 。 ”
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4.肌肤改变
瘀阻经络必形于外 ， 若外伤则局部红肿青紫；若瘀于内 ， 则气机不利 ， 血行不畅 ， 故见唇舌青紫 ， 皮肤有瘀斑；瘀血久留 ， 则精血不能濡养肌肤经脉 ， 而见肌肤甲错 ， 面色黧黑无光 ， 或见胸腹青筋暴露 ， 蜘蛛痣等 。 《素问·调经论》说：“孙络外溢 ， 则经有留血 。 ”《金匮要略》说：“病人胸满 ， 唇萎舌育 ， 必有瘀血 。 ”《医林改错》也说：“青筋 ， 非筋也 ， 现于皮肤者 ， 血管也 ， 血管青者 ， 内有瘀血也 。 “
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5.癥积
积块的形成多与血瘀有关 。 正如王清任在《医林改错》中所说：“无论何处 ， 皆有气血 ， 气无形不能结块 ， 结块者必有形之血也 。 血受寒则凝结成块 ， 血受热则煎熬成块 。 ”《素问·举痛论》说：“寒气客于小肠膜原之间 ， 络血之中 ， 血泣不得注于大经 ， 血气稽留不得行 ， 故宿昔而成积矣 。 ”
由于血瘀而可形成多种病证 ， 以上为常见临床表现 。 其他如痹证、痈肿、痛经等亦都与血瘀有关 。
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辨证论治
因为瘀血正在病位上有“表里“之分 ， 在表现上有“寒热”之别 ， 在病性上有“虚实”不同 ， 在总的方面说 ， 瘀血证有阴阳两大类 ， 因而必须按中医辨证原则如八纲、脏腑、气血等进行辨证 。
活血化瘀是治疗瘀血证的基本原则 。 活血化瘀治法具有调畅血行 ， 活血通络 ， 祛除瘀滞的作用 。 单独以血瘀为病机的瘀血证 ， 治以活血化瘀即可 。 除血瘀外 ， 兼有其他致病原因或病理变化者 ， 则需将活血化瘀治法按具体情况配合其他治法 ， 才能更有效地治疗各种类型瘀血血证 。 目前列举的活血化瘀的方法有以下几种：
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1.温经活血法
对于因寒邪入侵 ， 阴寒内盛而引起的瘀证 ， 可配以此法 ， 以达到温运通达的目的；常用药如桂枝、细辛、高良姜、麻黄、白芷、吴茱萸、乌药等 。 代表方剂如温经汤、没药除痛散 。
2.解毒活血法
应用于温热病及内外痈肿等引起的热证瘀证 。 常用的清热解毒药如银花、连翘、黄连、黄芩、黄柏、栀子、红藤、蒲公英、紫花地丁、野菊花、败酱草等 。 代表方剂如仙方活命饮、解毒活血汤 。
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3.凉血化瘀法
应用于感受温热病邪 ， 病情严重 ， 热入营血 ， 血因热瘀所致的瘀证 。 常用的清营凉血药如犀角、生地、玄参、牡丹皮、连翘、丹参、赤芍、郁金等 。 代表方剂如犀角地黄汤、犀地清络饮 。
4.行气活血法
适用于既有气滞又有血瘀的瘀证 。 延胡、川芍、郁金、姜黄等为血中之气药：可优先配合选用 。 气滞较重者 ， 尚需配以枳实、木香、乌药、茴香、佛手、厚朴、薤白等理气行气药 。 代表方剂如血府逐瘀汤 ， 复元活血汤 。
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5.攻下逐瘀法
适用于中、下焦血瘀实证 ， 以及瘀证而见腹部胀满拒按 ， 脉实有力者 。 常配以大黄、芒硝等 。 代表方剂如玉烛散、桃仁承气汤 。
6.益气活血法
适用于气虚不足以运血而发生的瘀证 ， 以及瘀证日久而有气虚表现者 。 常配以黄芪、党参、白术、黄精、五味子 。 代表方剂如补阳还五汤、二味参苏饮 。
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7.养血活血法
适用于兼有血虚表现的瘀证 。 当归、丹参、鸡血藤、三七等 ， 可作为首选药物 。 血虚较甚者 ， 还可配以熟地、阿胶、枸杞子、制首乌等 。 代表方剂如桃红四物汤、圣愈汤 。
8.滋阴活血法
适用于温热病及杂病中阴律亏虚、血行瘀滞的多种阴虚血瘀之瘀证 。 常用药物如生地、麦冬、天冬、玉竹、石斛、女贞子、旱莲草、黄精等 。 代表方刘如玉女煎、通幽汤 。 还可根据病情配合增液汤、天王补心丹、沙参麦冬汤、一贯煎、六味地黄丸等方剂 。
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9.温阳活血法
适用于阳气虚衰、运血无力的阳虚证 。 因肾阳为人身之元阳 ， 故主要配以温补肾阳的药物 ， 如附子、肉桂、鹿茸、淫羊藿、补骨脂、肉苁蓉、巴戟天、菟丝子等 。 代表方剂如急救回阳汤 。
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