高空减压病川航事件调查报告:英雄机长高空缺氧驾机近20分钟( 二 )


调查报告显示,第二机长梁鹏进入驾驶舱后,通过拍肩的方式示意副驾驶识别应答机 。在发现机长没有佩戴氧气面罩后,立即进行了提醒;机长刘传健通过第二机长了解到了客舱情况正常的信息 。在下降过程中使用手持话筒向空管发出了“MAYDAY”“客舱失压”等关键遇险信息以及机组意图;第二机长通过拍肩等方式与机长和副驾驶之间进行交流,相互鼓励,第二机长不时为机长和副驾驶揉搓肩膀和手臂,以缓解寒冷带来的不适,“事件处置过程中,机组表现出了较强的驾驶舱管理能力 。”
2018年5月14日至5月15日,刘传健、梁鹏、徐瑞辰3名飞行机组成员在成都市第一人民医院进行了电测听检查,机长和副驾驶的听力有下降,第二机长未见明显异常 。副驾驶在医院检查后诊断为“高频轻度感音神经性耳聋(高空气压伤)” 。落地以后,机组3人陆续出现了头晕、头胀、头皮发麻、肌肉酸痛等症状,第二机长右前臂皮下出现两颗红色斑点,这些可能是高空减压病的症状 。机组3人经过20余次高压氧舱治疗,症状明显改善,恢复良好 。
事件原因调查结论:飞机右风挡封严可能破损
民航局调查组对于风挡玻璃爆裂进行了结论,本次事件的最大可能原因是:B-6419号机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损,风挡内部存在空腔,外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘 。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低,在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电 。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂 。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落 。
调查显示,B-6419号机的右风挡为空中客车公司原装件,制造和安装方面无异常记录,无异常维护记录,无异常维护历史,当天没有故障保留,飞行前检查期间没有损坏报告 。调查组排除因维护不当而导致风挡玻璃破裂的可能性 。
事件报告向飞机制造商空中客车公司提出了安全建议,包括建议空客基于川航“5·14”事件和历史类似事件建立失效模式,评估并改进风挡设计、选材和制造工艺,防止水汽侵入和存留在电加温系统,降低电弧产生的可能性,避免双层结构玻璃破裂;研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护功能、建议空中客车公司督促风挡制造商加强风挡生产质量控制,确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范等 。


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