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维生素D，有很多话想要说

作者：赵学峰
单位：佛山市南海区人民医院
维生素D的问题要说起来还真是打开话匣子 ， 一言难尽呀！一个检验项目两度登上报纸头条就是维生素D！
相对于食物摄入或药物补充维生素D ， 暴露于阳光应该是最健康、最有效的方式：干香菇和三文鱼的维生素D含量是牛奶和鸡蛋的10-20倍 ， 但是最环保的晒太阳5-10分钟 ， 就可以得到3000单位的维生素D ， 是食物摄入的50倍之多 ， 所以 ， 多出去晒晒 ， 顺便拍几张靓照！
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室外沐浴阳光得到的维生素D和饮食、药品获得维生素主要是维生素D2和D3 ， 本身无生物活性 ， 需要在肝脏经25羟化生成25(OH)VitD、在肾脏再经1a羟化转化为具有生物活性的1,25(OH)2VitD ， 由于具有生物活性的维生素D在体内含量很少且代谢很快 ， 临床上常常测定25(OH)VitD ， 在医学研究的维生素D与疾病关系中 ， 指的就是25(OH)VitD 。
研究维生素D与健康的关系 ， 首先就是要测定准确 ， 然后研究结论才可能可靠！毫无疑问 ， 质谱法是当前测定维生素D的金标准 ， 但是仅能在大型第三方检验公司或研究型医院才能做到 ， 绝大多数的检验科采取的还是基于化学发光的免疫学检测方法 。 有研究评估了YP、SL、IDS、RS、XMZ五个化学发光平台与质谱法测定维生素D的差异 ， 发现存在-30%到33%的偏差 ， 这可都是世界顶级品牌呀 ， 所以你可以想象万马奔腾的国内品牌 ， 诊断结论和扔个硬币能差到那里去！2009年的纽约时报关于维生素D的头条 ， 就是关于检测方面的 ， 美国QUEST公司（类似国内金域）宣布对近一年维生素检测的客户重新采用质谱法免费重检！
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有趣的是对黑色人种检测VitD后发现 ， 黑人维生素D水平明显较白人和黄种人低30% ， 但是黑人出色的体格明显与此检测结果相悖呀 ， 有学者猜测是黑色的皮肤阻碍了阳光利用而导致低水平维生素D ， 幸好科学研究证明黑人的游离维生素D与白人和黄种人无差别 ， 而是由于维生素D结合蛋白的水平较低而导致的总维生素D水平低下 。 发挥生物学活性的是游离维生素D ， 大约95%以上的维生素D是和维生素D结合蛋白紧密连接在一起的 。
从本能上感知 ， 骨质酥松的发生可能与低维生素D相关 ， 这也是生活中大众普遍接受和营养品销售企业大力灌输的概念 。 根据美国营养与健康研究(NHANES)2011–2014年间的调查,24%的美国女性、15%的美国男性人群其维生素D(25-OHD)<20ng/mL ， 包括心血管健康研究、NHANESIII研究等发现骨折的发生与低维生素D水平相关 ， 但是最近的几项荟萃分析和随机对照研究却没有发现单独补充维生素D能够降低骨折发生风险 ， 认为或许同时补充钙和维生素才有可能发挥中等降低风险作用 。 在美国 ， 70岁以上人群补充维生素D的数量急剧攀升 ， 从2000年的0.4%直达2014年的38.5% 。 某荷兰人群研究：老年人群每天补充400IU/d的维生素D对预防骨折毫无价值；英国一项研究发现4个月内补充维生素D10万单位的人群其骨折风险下降33%；澳大利亚的一项研究称补充高剂量的维生素D（50单位/年）反而增加骨折风险；最近的VIDA随机对照研究发现高剂量补充维生素D（初始20万单位 ， 然后10万单位/月）与安慰剂组比较无明显差别 。
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对于维生素D补充是否有益的研究结论很不一致 ， 专家学者间争论也很大 。 这些随机对照研究在设计上总是存在这样或那样的缺陷、或交混因素 ， 研究结论都不是能够令人信服 ， 而基于孟德尔随机分配定律理论可能给出更优价值的信息 。
【维生素D，有很多话想要说】孟德尔随机分配定律受交混影响因素小、不受观察性研究的因果判断偏畸影响 ， 是从基因层面研究与维生素D摄入、转化、代谢相关环节与健康的关系 ， 基本不受生活方式与行为习惯的影响 ， 能够更直观反映维生素D与健康的关系 。 一项令人信服的研究范例就是利用孟德尔随机分配定律确定了约21%-27%的Lpo(a)浓度水平变化与基因相关 ， 以及高Lpo(a)浓度与心梗的高风险关系 。
学者Colak就采取孟德尔随机分配定律研究在丹麦人群低25-OHD是否与骨折的发生具有联系 ， 他们选择的基因与维生素D合成、转化相关 ， 没有包含维生素D结合蛋白基因 。 Colak研究没有发现低维生素D与骨折发生风险有关系 ， 反而发现低维生素D人群具有低骨折风险 ， 面对这个显著与以往认知剧烈冲突的研究结果 ， 是否存在显著影响结果的某种交混因素存在？是否所选择的基因不合适？但是其它的研究结论与Colak的研究遥相呼应 ， 侧面说明研究结果是可靠的 。
来自VITAL研究结果显示:与安慰组相比 ， 771例研究对象补充维生素D3（2000IU/d） ， 连续观察2年 ， 没有发现骨结构的改善和骨矿物质的沉积增加 。 VITAL研究涉及美国50个州、25871对象、随访5.3年的研究数据正在整理 ， 以观察补充维生素D是否能够降低骨折风险 ， VITAL研究内容还包括与维生素D代谢、吸收、受体功能等相关的基因与维生素D补充的结局等信息 ， 让我们静待研究结果的发布！
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女士健康研究是一项观察同时补充维生素D和钙对骨折发生影响的随机对照研究 ， 研究结果没有发现同时补充二者能够降低骨折发生风险 ， 仅仅在亚组分析中发现不易发生骨矿物质沉积障碍的人群如果补充维生素D和钙能够降低骨折风险（是不是有点难懂？） ， 这也从侧面强调精准医学的必要性 。
对于单独补充维生素D和同时补充维生素D及钙的效果那个更好？有研究发现两种补充方式均能提升生物活性1,25(OH)2VitD水平 ， 但是维生素D和钙联用的提升效果小于单独VitD的补充 ， 也与其它的研究相一致 ， 即联合治疗综合优势反而较单独VitD治疗减少 。
支持补充维生素能够降低骨折风险的多是小型观察研究 ， 而大型随机对照和基于孟德尔随机分配定律的研究则没有发现补充维生素D能够降低骨折发生风险 。 但是请注意 ， 这样的研究结论仅适用于普通人群 ， 对于骨质酥松患者和骨软化症患者 ， 治疗方案本身就包含维生素D和钙剂 ， 上述研究结论不适用 。
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此外 ， 对肾透析的患者的维生素D结果解释也要特别注意 ， 很多患者的维生素D结果明显升高 ， 但是临床缺钙的症状却很明显 。 原因就在于维生素D需要在肾脏进行1a羟化 ， 肾衰患者的功能极差 ， 自然转化能力就很差 。 而在严重的肝脏疾病时 ， 又会有所不同：由于25羟化发生在肝脏 ， 故而25(OH)VitD产生也会很少 ， 可出现维生素D和钙的双重缺乏 ， 但是很少出现肝脏完全功能障碍 ， 所以实际上这种情况很罕见 。 沐浴阳光仅可以替代生成维生素D前体而不能越过上述两步序列羟化 ， 所以当肝肾功能障碍时 ， 即使外出沐浴阳光 ， 也不会生出活性维生素D！
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还有的同志咨询经常性的补充维生素D会不会引起中毒的问题 ， 会不会引起骨质钙化增强影响儿童发育的问题 。 一般人体摄入>50000U才会中毒 ， 普通补充难以达到这样的超高剂量 ， 除非……
总之 ， 大量的研究指向普通人群补充维生素D和OmegA-3脂肪酸的无效性 ， 但也无害！从身体健康和经济学的双重角度出发 ， 还是祖国的传统医学讲的好：均衡膳食 ， 阴阳平衡！
编辑：Bling审校：Rose


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