多发性骨髓瘤的中医病因病机与辨证治疗是常见的造血系统恶性肿瘤

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多发性骨髓瘤，是常见的造血系统恶性肿瘤，因浆细胞恶性增生，浸润骨髓和髓外组织。临床表现为骨痛、骨质破坏、病理性骨折、贫血、高血钙症、高黏滞综合征及肾功能不全等。我国尚无多发性骨髓瘤发病率的确切流行病学资料，相关研究认为约为1/10万，发病高峰年龄为55-65岁，男女之比为2.35:1 。多发性骨髓瘤属于中医学“骨痹”“骨蚀”“虚劳”“血证”“癥瘕”等范畴。现结临床诊疗经验就多发性骨髓瘤的诊疗总结如下；
一、病因病机
多发性骨髓瘤多因脏腑经络失调，阴阳气血亏损，气机阻滞，痰瘀互结，热毒内蕴所致。其病位在骨，病本在肾，为本虚标实之证；以五脏亏虚为本，气滞、痰阻、血瘀、毒结为标；早期以邪实为主，后期以本虚为主。
1、禀赋薄弱精气亏虚
先天禀赋薄弱，肾气亏虚，不能化精生髓，而致精气亏虚，易为外邪所伤，或因七情内伤，更耗精气，邪毒侵入骨髓，气血运行不畅，瘀毒内结，发为本病。
2、后天失调瘀毒内阻
后天天于调理，或烦劳过度，伤及肝肾；或思虑过度，损伤心脾；或饮食不节，湿热内蕴；或情志怫郁，皆可损及五脏，致使阴阳失调，邪毒内侵，潜伏经络，阻碍气机运行，瘀自内生，深达骨髓，发为本病。
3、久病体虚邪毒外袭
素有沉疴痼疾，久病体质虚弱，五脏功能失调，邪毒乘虚而入，内搏于骨，深入骨髓，正邪交争，正虚邪盛，乃发本病。
4、痰瘀交阻热毒蕴结
久病属痰，久病多瘀，久虚致瘀；或脾虚失运，痰浊内生，痰瘀化火；或心气不足，推血无力，血行受阻，皆致痰瘀交阻，热毒蕴结，而发本病。
【多发性骨髓瘤的中医病因病机与辨证治疗】二、辨证论治
由于多发性骨髓瘤证属本虚标实，病位在骨，病本在肾，以邪毒内犯骨髓，出现气滞血瘀、痰瘀交阻、毒瘀互结、痰阻血热等病理变化为标，故治疗当以补虚治本为主，活血化瘀、化痰散结、清热解毒、疏肝泄热等为原则。
1、肝肾阴虚
症状：骨骼疼痛，腰膝痠痛小止，肢体屈伸不利，头晕耳鸣，低热盗汗，骨蒸潮热，五心烦热，口渴咽干，舌质黯红或有瘀斑，苔少，脉弦细数。病机分析；素体不足或中老年人，劳欲过度，耗伤阴血，致肝肾阴虚，筋骨失养，则发骨痛，举止无力，腰膝痠痛不已；阴虚生内热，则午后潮热盗汗，骨蒸，五心烦热，口渴咽干；精血亏损，不能上荣，则头晕耳呜。舌质黯红或有瘀斑，苔少，脉弦细数均为阴虚内热兼有瘀阻之象。
治法：滋补肝肾，活络止痛。
方药：骨痹滋补肝肾汤。
加减；阴虚症状较甚者，加生晒参以益气养阴；阴虚火旺症状叫显者，加龟板胶、知母、生地黄以滋阴清热；伴血虚者，加当归、白芍、龙眼肉以滋补阴血；瘀血征象明显者，加丹参、莪术、红花以活血祛瘀；疼痛症状明显者，加木瓜、川续断、桑寄生以强筋壮骨止痛。
2、气血两虚
症状；筋骨疼痛，绵绵不止，遇劳加剧，面色苍白，头晕目眩，神倦乏力，心悸气短，自汗，或皮下瘀点瘀斑，舌质胖，苔薄门或少苔，脉沉细无力。病机分析；劳倦内伤，失血过多，或久病体虚，气血暗耗，脾肾亏虚，生化无力，气虚血亏，骨失濡养，则筋骨疼痛，绵绵不止；劳累则更耗气血，故遇劳加剧；血不上荣，则而色苍白；气血不能上奉于脑，清阳小升，故头晕目眩；血少气弱，不能滋养心神血脉，则神倦乏力，心悸气短，汗出；气血虚弱，摄血无力，血溢脉外，则皮下瘀点瘀斑。舌质淡胖，苔薄白或少苔，脉沉细无力均为气血不足之象。
治法：益气养血，兼清毒瘀。
方药：骨痹益气养血汤。
加减：兼阴虚者，人参易为生晒参，加女贞子、早莲草以益气养阴，补益肝肾；兼阳虚者，人参易为红参，加炙附子、桂枝、淫羊藿以温肾壮阳；瘀血征象明显者，加丹参、莪术、郁金以活血化瘀，行气止痛，疼痛症状明显者，加小瓜、川续断、桑寄生以强筋壮骨止痛；伴出血者，加仙鹤草、墓同头、茜草以凉血活血止血。
3、热毒炽盛
症状：骨痛剧烈不止，烦躁不安，高热神昏，心悸气促，胸胁疼痛，或咳叶黄痰，口渴饮冷，或齿鼻衄血，肌肤发斑，舌质深红或绛，苔黄厚腻或无苔，脉虚大而数。病机分析；机体正气虚弱，邪毒乘虚而入，郁而化火，热毒炽盛，扰乱神明，轻则烦躁不安，甚则高热神昏；邪毒蕴结，瘀阻经络气血，小通则痛，故骨痛剧烈不止，或胸胁疼痛；热毒聚液为痰，故咳吐黄痰；热盛伤津，则口渴引冷；热盛迫血妄行，故齿鼻衄血，或肌肤发斑。舌质红绛，苔黄厚腻或无苔，脉虚大而数均为热毒炽盛、虚中灾实之象。
治法：清热败毒，凉血散瘀。
方药：骨痹清热败毒汤。
加减；神昏谵语者，可选择应用中成药“凉开三宝” ，或用中成药清开灵注射液静脉滴注，以开窍醒神；出血症状明显者，加仙鹤草、三七、墓回头、赤芍以凉血活血止血，或加服云南白药以止血化瘀；骨痛剧烈难忍者，加乳香、没药、延胡索以活血化瘀止痛；阴伤口渴明显者，加麦冬、天花粉以养阴乍津止渴；咳吐黄痰明显者，加鱼腥草、竹沥以清肺止咳化痰。
4、痰毒瘀阻
症状：腰背四肢剧痛，固定不移，拒按，或兼头痛，胸胁疼痛，痛处有大小不等的肿块，或胁下癥块，面色苍黄而黯，倦怠乏力，脘腹胀满疼痛，纳食不佳，舌质淡紫或有瘀点瘀斑，苔腻，脉弦滑或沉细涩。病机分析；正虚日久，气血津液运行无力，邪毒与之搏结，滋生痰浊，或成败血，痰毒瘀结，阻遏气机，结于腰背胸胁四肢等处，则局部疼痛拒按，痛处有大小不等之肿块，固定不移；痰瘀交阻，结于脘腹，聚于胁下，则脘腹胀满疼痛，纳食不佳，久则胁下形成癥块；中焦受阻，脾失健运，气血生化乏源，加之痰毒瘀阻骨髓，精血生化无力，则致气血更虚，不能充养荣润，故面色苍黄而黯，倦怠乏力。舌质淡紫或有瘀点瘀斑，苔腻，脉弦滑或沉细涩均为痰毒瘀阻，气血衰微之征。
治法：涤痰散结，化瘀解毒。
方药：骨痹涤痰化瘀汤。
加减：若痰瘀互结，伤及气阴者，加黄芪、党参、沙参、麦冬以益气养养阴；血虚症状明显者，加熟地黄、阿胶以滋补阴血；纳差者，加神曲、炒麦芽以健胃消食；瘰疬痰核明显者，加昆布、海藻、胆南星以化痰消肿，软坚散结；胁下癥块肿大叫显者，可加服中成药鳖甲煎丸（《会匮要略》）以活血消癥，消补兼施。
5、脾肾阳虚
症状：腰膝瘦软疼痛，骨痛或有包块，面色苍白无华，形寒肢冷，神疲乏力，小便清长，大便溏薄，四肢浮肿，或心悸气短，气喘小能平卧，舌质淡胖，苔薄或白滑，脉沉细。病机分析；患病日久，脾肾阳气更虚，不能温通血脉，寒凝气滞，瘀血闭阻，则骨痛或有包块；阳小化气，水湿小运，则四肢浮肿；刚虚失于温煦，则面色苍白无华，形寒肢冷，神疲乏力，腰膝疫软，小便清长，大便溏薄；阳虚水泛，上凌于心，则心悸气短，或气喘不能平卧。舌质淡胖，苔簿或白滑，脉沉细均为脾肾阳虚或兼有水湿之象。
治法：温补脾肾，益气养血。
方药：骨痹温补脾肾汤。
加减：骨痛症状明显者，加乳香、没药、延胡索以行气活血，舒筋止痛；浮肿明显者，加茯苓、猪苓、泽泻以利水消肿；大使溏稀者，加砂仁、肉豆蔻以温脾止泻；畏寒肢冷明显者，去桂枝，加肉桂、干姜以温阳散寒；兼恶心呕吐者，加大黄、陈皮、竹茹以化浊降逆止呕；气喘不能平卧者，加瓦味子、蛤蚧、补骨脂以补肾纳气，降逆平喘。
三、总结
1、应注重证候特征辨证
多发性骨髓瘤的病因各异，病变机理复杂，临床可有多种辨证类型，其证候亦随辨证分型不同而有不同的表现。疾病初期，病程较短多为肝肾阴虚，或阴虚火瘀，少数病例可表现
为气血两虚，或热毒炽盛；病程日久，气血两虚，脾肾亏损，痰浊与邪毒交固，则以痰毒瘀阻、气血两虚、肾精亏损为多见；后期出现阴阳两虚。由于本病证属本虚标实，临证所见，各辨证分型之间可以互互叠及相互转化，同一患者也小可能自始至终表现为一种类型，血是随着病情的变化，各型之间可互相转化。因此，临证必须灵活掌握多发性骨髓瘤疾
病的证候特征及证型演变规律，抓住主要矛盾，分清邪正消长变化情况，而施以不同的治法。
2、培本固肾为根本大法
本病病位在骨，病本在肾。肾阴不足，毒蕴骨髓，致气血亏虚，肝火所养，肝肾亏损；肾阳虚弱，脾失温煦，气血精微失其化源，而见脾肾俱损。故临证治疗时首当治肾，以培本固肾为根本治疗大法，根据其阴虚、阳虚之不同，分别采用补益肝肾、填精益髓、温补脾肾、补养气血等法治疗。然本病往往虚无纯虚，实无纯实，临证常多种证候火杂，虚实兼见。此时若一味补虚，则会助邪为患；一味攻邪，则止气更伤，气血津液难复。故临证治疗须谨察病机，当出现热毒炽盛或痰瘀互结等标实之证时，则应在清热解毒、活血化瘀、化痰敞结的基础上，酌加培本固肾之之品，以攻补兼施，标本同治。
3、勿忘邪毒及瘀血为患
中老年人肾精亏损，气血阴阳生化不足，止气虚弱，卫外不固，外邪易乘虚而入，深传至骨，邪毒痰浊阻闭，血行不畅，毒瘀互结，而致本病发作。病深日久，正气更虚，极易复感外邪，而出现本虚标实的热毒炽盛，或致气血更耗，阴阳俱虚；瘀血作为一种病理产物，反过来又会成为一种病因，阻闭经脉，新血不生，进一步加重气血阴精之耗损，致使病情加重，缠绵难愈。故在治疗时必须时时注意邪毒及瘀血为患，而分别加用清热解毒及活血化瘀之品，以减轻症状，提高疗效。清热解毒常选用大青叶、半枝莲、白花蛇舌草、败酱草等品；活血化瘀常选用用丹参、生膝、莪术、鸡血藤等品；而具有活血定痛、清热利湿解毒之功的虎杖，为余临证所常用，且用量宜大。

多发性骨髓瘤的中医病因病机与辨证治疗

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