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不得开展七类服务！健康管理新规落地在即，险企、消费者、服务商“三赢”可期

新规出台后 ， 健康服务或许可以帮助改变保险公司和被保险人之间零和博弈的局面 ， 使其向三赢局面转变 。
不得开展七类服务！健康管理新规落地在即，险企、消费者、服务商“三赢”可期
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图片来源：图虫创意
时隔8年 ， 健康管理服务将迎来新规 。
5月27日 ， 《国际金融报》采访人员从有关渠道获悉 ， 银保监会已于近日下发《关于规范保险公司健康管理服务的通知（征求意见稿）》（下称《意见稿》） ， 共涉及服务要求、规范业务运行、强化监督管理等四个方面的11条具体内容 ， 与去年11月份下发的《健康保险管理办法》形成配套 。
法国再保险北京分公司产品开发精算师陈婷婷在接受《国际金融报》采访人员采访时表示 ， 2012年的通知中 ， 更多的是规范健康管理服务的成本控制 ， 而此次新规是将健康管理服务完全融入到保险公司的产品和日常管理中 ， 意义更加重大 。
“更重要的是 ， 新规将让健康管理在健康险特别是医疗险中发挥应有的作用 ， 使健康险的重点从病后理赔逐渐向病前干预及病中管理转变 ， 保险公司也可以期待通过服务商的介入逐步改变过往对医疗行为难以管控的局面 ， 真正实现管理式医疗 。 ”陈婷婷补充称 ， 健康服务或许可以帮助改变保险公司和被保险人之间零和博弈的局面 ， 使其向三赢局面转变 。
另一位健康险领域资深人士向《国际金融报》采访人员坦言 ， 目前市面上的健康管理服务鱼龙混杂 ， 偏空心化 ， 大多是作为销售产品的噱头 ， 而新规出台后 ， 将推动整个大健康产业的发展 ， 利于行业形成良性竞争 ， 之后健康管理服务也必将成为消费者购买健康险产品的决策之一 。 “健康服务到底要以什么样的形式体现 ， 保险公司又该以什么样的形式去承诺消费者 ， 我非常期待后续的细则落地” 。
1
不得开展七类服务
《意见稿》首先明确了保险公司健康管理服务的具体要求 。
《意见稿》提出 ， 保险公司提供的健康管理服务 ， 是指对客户健康进行监测、分析和评估 ， 对健康危险因素进行干预 ， 控制疾病发生、发展 ， 保持健康状态的行为 ， 包括健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、健康教育等 。
保险公司提供健康管理服务的目的 ， 是通过预防疾病发生、控制疾病发展、促进疾病康复 ， 降低疾病发生率、提升健康水平；促进健康服务资源的合理使用 ， 优化健康服务资源的配置与整合；丰富健康保险产品内涵 ， 强化风险管理 ， 发挥专业能力 。
同时 ， 保险公司提供的健康管理服务应遵循科学、安全、有效的原则 ， 不得开展涉及以下情形的服务：
属于医疗机构执业许可范围内的服务；
安全性不确切或明确存在安全性问题；
涉及伦理风险或存在伦理问题；
未经询证医学证实的技术和方法或已被证实无效的技术和方法；
无法客观评价或结果不可靠的检测方法；
与客户健康需求明显不相关联的服务；
其他不适合开展的服务 。
《意见稿》还要求保险公司建立客户健康管理服务评价反馈及投诉机制 ， 未经客户授权不得泄露客户个人信息或任何健康数据等 。
2
分摊成本不得超净保费20%
2012年的通知中 ， 一共7条内容 ， 其中最关键的就是第4条：健康保险产品提供健康管理服务 ， 应根据市场情况合理定价 。
其中 ， 健康体检、紧急救援等支出类服务 ， 计入理赔支出的 ， 其分摊入净保险费中的成本不得超过保险费的10% 。 健康教育、就医服务等咨询类服务 ， 计入公司运营成本的 ， 其分摊入附加费用中的成本不得超过保险费的2% 。
而此次《意见稿》表示 ， 保险公司提供的健康管理服务包含在保险产品责任条款中的 ， 其分摊成本不得超过净保险费的20% ， 并应在条款中明确健康管理服务的具体内容 ， 同时在精算报告中说明其定价依据 。 而单独提供健康服务管理的 ， 应签订健康服务管理合同并明确注明服务内容和服务价格 。
【不得开展七类服务！健康管理新规落地在即，险企、消费者、服务商“三赢”可期】陈婷婷分析称 ， 这里的20%其实只是一种情况 ， 即健康服务包含在保险产品中的情况下 。 而如果是单独提供的 ， 不与产品绑定 ， 健康服务成本是没有限额要求的 。
3
建立完善内部问责机制
在规范业务运行方面 ， 《意见稿》对保险公司共提出8条具体要求 。
保险公司应指定专门的部门和人员负责健康管理服务的管理和实施 ， 并建立覆盖健康管理服务全流程的相关管理制度 。 而从事健康管理服务的人员应具有保险专业知识、相关医学教育背景或者取得健康管理师职业资格证书 。
同时 ， 应建立健康管理服务信息系统 ， 实现客户健康信息变化和健康管理服务的记录和管理功能 ， 应实现健康管理服务信息与客户投保、理赔等信息的共享 。
对于保险公司不能自行开展的健康管理服务 ， 可根据需要与健康管理服务机构、医疗机构合作 ， 丰富健康管理服务内容 。 还应建立对合作的健康管理服务机构定期评价监督机制 ， 加强评价结果的运用 ， 督促服务机构改善服务质量提升服务水平 。
另外 ， 保险公司总公司对分支机构开展健康管理业务负管理责任 ， 总公司应对分支机构开展健康管理业务情况进行定期检查 ， 并将检查结果报送银保监会及其派出机构 。
保险公司还应建立完善内部问责机制 ， 针对出现的违规问题或风险事件 ， 对相关责任人予以内部问责 ， 并将问责情况报送银保监会及其派出机构 。
4
每半年报送相关业务数据
在强化监管管理方面 ， 《意见稿》对银保监局、保险公司、保险行业协会共提出5条具体要求 。
《意见稿》提出 ， 保险公司应每半年向各级监管机构报送健康管理业务开展情况报告 ， 内容应真实、准确、有据可查 。
若健康管理服务中发生重大事故和突发群体事件 ， 保险公司应第一时间妥善处置并及时向监管机构报告有关情况 。
保险公司若违反本通知要求开展健康管理服务 ， 或者因未采取有效管理措施出现重大风险或产生重大影响的 ， 银保监会将根据违法违规问题的严重程度和损失情况等 ， 依照法律和行政法规采取相应监管措施 。
《意见稿》同时支持行业协会按照公开透明的工作原则 ， 探索建立健康管理服务机构评价体系 ， 建立保险公司间健康管理业务交流平台 ， 牵头组织行业共同制定管理、技术、数据等相关标准 。
《意见稿》自下发之日起执行 ， 2012年版的通知也将同时废止 。
在陈婷婷看来 ， 新规出台或许可以帮助改变保险公司和被保险人之间零和博弈的局面 ， 使其向三赢局面转变 。 “被保险人获得更优质的健康服务 ， 更好的健康状态 。 保险公司获得稳定可靠的业务和客户来源及稳定且合理的利润来源 。 服务商将得到更好的生存空间和企业价值 。 新规让这样的愿望有了更大的想象空间和实现可能” 。
陈婷婷期待健康管理服务新规正式落地 ， 也相信“保险+服务”的巨大市场价值和社会价值会逐步体现 。
采访人员罗葛妹


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