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支付标准对接中标价，药价形成机制如何重塑？

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近几年 ， 关于医保药品支付标准的制度研究和地方探索从未停止 ， 但国家层面一直未出台定论性文件 。 然而 ， 当这项工作又一次被列入2020年的医疗保障工作重点时 ， 意义却与往年有所不同 。 因为在过去一年 ， 我们探索实施了“国家级”药品集中采购 ， 从根本上颠覆了原有的省级药品集采模式 ， 势必会对医保药品支付标准的形成带来重大影响 。
本文要点：
1.国家组织药品集中采购对药品价格形成机制的影响；
2.目前对于医保支付标准与采购价协同模式的构建 ， 哪些基本方向可以明确；
3.典型地区是如何推进医保支付标准与采购价的对接的 。
药品医保支付标准是医保基金支付目录内药品时的计算基准 ， 不是直接定价 ， 但却是管理价格的关键要素 。 按照深化医改的目标 ， 要不断尝试通过医保支付标准的调整来发现药品的真实成本 ， 从而引导和促进建立适应市场经济体制的药品价格形成机制 。 2020年2月 ， 国家医保局印发《2020年医疗保障工作要点》 ， 其中明确了医保支付标准的工作方向——“研究出台医保药品支付标准规范文件 ， 推动建立医保药品支付标准形成机制” 。
无疑 ， 这是一个老生常谈的话题 ， 也是医保制度改革中一块涉及利益调整的“硬骨头” 。 多年来 ， 从国外借鉴到地方探索 ， 这项制度一直磕磕绊绊地摸着石头过河 ， 似乎明确了前进的方向 ， 但具体到实施层面却又发现充满挑战和不确定性 。 然而 ， 在国家组织药品集中采购工作全面铺开后 ， 药品医保支付标准的探索也进入了一个新的阶段 。 3月 ， 中央发布医保制度改革重磅文件《关于深化医疗保障制度改革的意见》 ， 其中明确提出要“完善医保支付标准与集中采购价格协同机制” 。
支付标准对接中标价，药价形成机制如何重塑？
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国家集采：降价并不是政策的最终目标
自2015年取消药品政府定价 ， 明确除麻精类药品以外的药品应当“通过不同的方式由市场形成”以来 ， 有关部门和业内学者一直在探索利用药品招标采购和医保支付标准引导药品价格形成 ， 而这也是深化医改的重要内容之一 。
而国家组织药品集中采购工作的全面铺开为“利用市场机制形成药品价格”打开了新篇章 。 从目前实施情况来看 ， 已经开展的“4+7”试点和两批国家组织集采堪称“一石激起千层浪” ， 不仅利用招标过程中的市场竞争机制重构了中标品种的市场份额和全国价格体系 ， 而且中标品种会继续影响同通用名、乃至同治疗领域其他品种的市场 ， 进而对我国现有医药市场格局产生更广泛的影响 。
不过 ， 尽管成效斐然 ， 但两批国家组织集采前后耗时一年 ， 总共也只开展了五十余个品种的采购 。 先不论全国医药市场上万个品种 ， 即使对于数量不断增加的通过一致性评价的品种 ， 国家组织集采都很难快速覆盖到 。 所以 ， 这项政策决不会仅仅把目光放在“降低药价、节约医保基金”上 ， 从推进深化医改的角度来看 ， 逐渐完善这种采购模式并且在省级集采中全面推广 ， 并且借此构建药品的医保支付标准体系 ， 最终推动形成良性的药品价格形成机制 ， 才是这项政策的最终意义所在 。
对此 ， 北大药学院药事管理与临床药学系主任、北大医药管理国际研究中心主任史录文教授曾在2019年9月第一批带量采购全国扩围后接受“中国医疗保险”专访时表示：国家集采能够为构建药品的医保支付标准体系奠定基础 ， 可以把它看做一个寻找支付标准的过程 。 未来医保部门要把更多精力放在带量采购落地实施后的数据监控、数据分析 ， 放在新机制的构建上 ， 考虑如何借助集采发现的药品价格制定新的医保支付标准 ， 从而用这种更省力、更有效的方式继续引导药品价格充分竞争 ， 回归合理水平 。
顶层设计：全面探索医保支付标准与采购价的协同
事实上 ， 经过“4+7”试点和两批全国联盟集中采购 ， 对于“医保支付标准与采购价的协同”模式已经构建了基本框架 ， 相关文件对于支付标准的制定方式、自付比例确定、超额部分分担原则等方式做了较为明确的规定 。
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首先 ， 明确了集采品种（包含同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药）医保支付标准和采购价之间的关系 ， 即原则上都以中选品种集采价格作为医保支付标准进行结算 。
其次 ， 明确了患者使用价格与支付标准有差额的药品时 ， 差价部分的处理方式 ， 即使用价格高于支付标准的药品时 ， 超出部分由患者自付；使用价格低于支付标准的药品 ， 按实际价格支付 。
第三 ， 明确了药品价格与支付标准差距较大时 ， 应当采取渐进式调整方式 ， 即“在2-3年内调整到位”：1.非中选药品2018年底价格为中选价格2倍以上的 ， 2019年按原价格下调不低于30%为支付标准 ， 并在2020年或2021年调整到以中选药品价格为支付标准；2倍以内（含2倍）的 ， 原则上以中选价格为支付标准；2.低于中选价格的 ， 以实际价格为支付标准；3.同一通用名下未通过一致性评价的仿制药 ， 不设置过渡期 ， 支付标准不高于中选药品价格 。
第四 ， 明确了医保支付标准和一致性评价政策的衔接 ， 即同一通用名下未通过一致性评价的仿制药 ， 不设置过渡期 ， 支付标准不高于中选药品价格 。 ”
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上述规定的政策目标在于 ， 第一 ， 通过支付标准的差异化设置合理引导患者使用中选品种 ， 确保国家集采政策的落地实施；第二 ， 鼓励非中选企业主动降价向中选品种价格趋同 ， 通过中选品种的价格和市场变动撼动同通用名下所有品种的价格体系 ， 逐步发现新的药品价格形成机制 。
地方实践：医保支付标准渐次对接集采中标价
地方层面 ， 部分地区在跟进“4+7”试点或联盟地区采购结果时 ， 也结合本地实际情况进一步明确了医保支付标准的制定规则 。 笔者选取了几个在药品集采制度方面探索实践经验较为丰富的地区 ， 做简要对比分析 。
上海：使用未中选的“价高药”适当提高药品自付比例10%或20%
根据上海市发布的《关于本市执行4+7城市药品集中采购中选结果的通知》（沪医保价采〔2019〕3号）和《关于本市做好第二批国家组织药品集中采购和使用有关工作的通知》（沪医保价采〔2020〕23号）两个文件 ， 上海对于“价格高于中选价格的同通用名未中选药品”（简称“价高药”）采取调整医保支付比例的方式 ， 来引导参保人使用中选品种 。 虽然支付比例仅调整了10%或20% ， 但由于本身中选品种的价格平均要低区非中选品种一半左右 ， 因而对于参保人来说仍然能够感受到比较明显的费用变化 。
文件规定
上海市职工医保和居民医保参保人员使用“价高药”的 ， 药品自负比例提高10%（基本药物和医保甲类支付的药品）或20%（其他药品） 。 实行个人定额自负的抗癌药 ， 参照上述药品适当上调定额自负标准 。
广东省/广州市：对医保支付标准调整规则的“国家版”进一步细化
在“4+7”试点期间 ， 广州市在《关于明确国家组织集中采购药品医保支付标准的通知》（穗医保规字〔2019〕23）中明确了医保支付标准与采购价的衔接方式 ， 基本与国家医保局在《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》（医保发〔2019〕18号）中的规定一致 。 而在全国扩围阶段 ， 广州市跟进了广东省的医保支付标准 ， 即按照《关于推进落实国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施方案》（粤医保规〔2019〕2号）所规定 ， 在三年内渐进式下调非中选品种的医保支付标准 。 相比于“国家版”规则来说 ， 广东省的调整规则更加细化 ， 明确了三年调整期内每年的调整幅度 ， 政策可操作性进一步增强 。
文件规定
非中选药品价格是中选药品价格2倍（含）以内的 ， 以中选药品价格为支付标准；2倍以上的 ， 第一年按原价格下调30%为支付标准 ， 第二年在第一年的支付标准基础上继续下调原价格30%为支付标准 ， 第三年以中选药品价格为支付标准（在三年调整周期内 ， 非中选药品价格已下调到中选药品价格的 ， 以中选药品价格作为支付标准） 。
江苏省：限价挂网配合医保支付标准调整 ， 同步鼓励自主降价
江苏省是开展药品分类采购较早的省份 ， “限价挂网”是其主要集中采购方式之一 。 在落实医保支付标准配套措施前 ， 江苏省首先发布了《关于开展2019年江苏省药品集中采购目录药品价格动态调整工作的通知》（苏医保发〔2019〕105号） ， 针对在第一批国家集采中未中选药品的价格动态调整问题作出了相关规定（详见下表） 。
支付标准对接中标价，药价形成机制如何重塑？
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随后 ， 江苏省又发布了《关于落实国家集中采购和使用药品医保支付标准配套措施的通知》（苏医保发〔2019〕128号） ， 基于相关品种挂网价格的降幅确定了医保支付标准 。
文件规定
1.未中选品种2015年省级入围价格高于中选价格2倍以上的 ， 经价格联动、企业主动降价后的挂网价格降幅达到30%及以上的 ， 暂按降价后的挂网价格作为支付标准；降幅未达到30%的 ， 视企业降价情况另行公布支付标准 。
2.未中选品种2015年省级入围价格在中选价格1—2倍以内（含2倍）的 ， 原则上以中选价格为支付标准 。 低于中选价格的 ， 以实际价格为支付标准 。
而对于第二批国家集采涉及的同通用名未中选品种 ， 江苏省近日发布的《关于做好第二批国家组织药品集中采购未中选品种价格动态调整工作的通知》（苏医保发〔2020〕31号）中明确提出仍然按照128号文相关要求开展价格调整 ， 同时要保证“不高于全国各省级（区、市）现执行价格中最低价 。 ”
由此 ， 江苏省基本确立了以“限价挂网”为前提的医保支付标准调整思路 ， 并且在限价挂网政策的影响下 ， 相关品种价格与医保支付标准就不会产生较明显的差额 。 至于下一步如何再消化未中选品种与中选品种之间的支付标准差异 ， 还要看江苏省未来的政策文件 。
四川省/成都市：先联动联采办（或上海市）的梯度降价结果 ， 再适当提高自付比例0—10%
在“4+7”试点中 ， 四川省在《关于做好国家组织药品集中采购和使用试点品种挂网工作的通知》（川医保办发〔2019〕1号）对成都市参与试点品种的非中选药品价格调整方式作出了规定 ， 即“联动联采办（或上海市）的梯度降价结果” ， 形成成都地区的采购“红线价格” 。 在做好价格联动的基础上 ， 在结合国家对医保支付标准的要求并兼顾“红线价格” ， 制定医保支付标准 。
文件规定
试点品种涉及的非中选药品与联采办（或上海市）形成的梯度降价结果保持价格联动 。 根据差比价规则 ， 按如下方式核算成都地区的采购“红线价格”：所有非中选药品不高于上海最高价药品降价结果 。 其中 ， 中选药品同厂家的不同细化剂型、规格和包装的非中选药品 ， 按中选药品价格差比价进行调整；其他未通过一致性评价的非中选药品不高于中选药品价格 。
随后 ， 成都市发布政策落实文件 ， 《关于印发落实国家组织药品集中采购和使用试点工作实施方案的通知》（成办发〔2019〕11号） ， 规定未中选品种挂网采购价高于中选药品价格的,“综合考虑药品价格降幅、药品适应症等因素 ， 在不增加参保人员较大个人负担的情况下（较中选前使用该产品） ， 分档提高个人自付比例 ， 提高幅度为0—10%之间 。 ”
支付标准对接中标价，药价形成机制如何重塑？
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小结
【支付标准对接中标价，药价形成机制如何重塑？】从几个地区的实践情况来看 ， 目前对于推进医保支付标准与采购价协同的工作 ， 基本都是按照“先梯度降价 ， 再确定支付标准 ， 酌情调整支付比例”的思路进行的 ， 这个过程可以认为是通过采购价推动医保支付标准建立的过程 。 而当集采结果落地实施一段时间后 ， 患者会逐渐明显地感受到同一通用名下不同药品在医保支付上的差异 ， 这种差异会引导患者更多选择质优价廉的中选品种 ， 反过来又会促进非中选品种的降价 。 由此往复循环 ， 最终通过医保支付标准与采购价的协同 ， 推动建立新的药品价格形成机制 。


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