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【基本公共卫生服务项目宣传月】居民健康档案问答（一）

一、《居民健康档案管理服务规范》问答
董燕敏天津社区卫生协会原会长全科主任医师
来源：国家卫计委基层卫生司基保处
【基本公共卫生服务项目宣传月】居民健康档案问答（一）
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1.如果居民健康档案中有健康体检表 ， 有随访记录 ， 但内容记录不完整 ， 算不算健康档案更新？
答：应判定为更新 。 健康档案更新的概念是“档案中有动态记录” 。 《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》） ， 明确了“有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案” 。 因此 ， 最近一年内 ， 档案中只要有医疗记录 ， 或有相关的公共卫生服务记录 ， 均可认定是动态记录 ， 是档案更新 。
2.0-6岁儿童建档时无须填写个人基本信息表 ， 应如何计算建档数？其成长到6岁以后 ， 是否需要重新填个人基本信息表？
答：建档时 ， 0-6岁儿童的“新生儿访视记录表” ， 可视为健康档案中的“个人基本信息表” ， 填写档案封面后 ， 认可建档 ， 纳入辖区内居民建档人数 。 7岁及以上儿童应按照一般人群管理 ， 须询问、填写“个人基本信息表” ， 方可认定建档 。
3.在校学生应如何选择填写个人基本信息表“职业”栏？
答：在校学生在个人基本信息表里的职业栏 ， 可填写“无职业” 。
4.无任何工作经历 ， 应如何填写个人基本信息表“工作单位”栏？
答：《规范》要求“应填写目前所在工作单位的全称 。 离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者需具体注明” 。 未成年人可以填写“未成年”或“无工作” ， 务农者可直接填写“务农” 。 其他情况均需具体注明 。
5.个人基本信息表里“残疾情况”栏 ， 是以医生现场判断为标准还是以残疾证明为标准？
答：残疾情况原则上应以残疾证明或疾病诊断为依据填写 。 如有脑卒中后遗症（半身不遂）、失明、言语障碍等情况 ， 能现场判断但无残疾证明者 ， 可填写肢体残疾、视力残疾或言语残疾等相应选项 。 其他均应依据残疾证明或疾病诊断填写 。
6.健康体检表中“辅助检查”项目显示肝功能5项、肾功能4项 ， 但《规范》要求肝功能检查3项、肾功能2项 ， 应如何实施？
答：《规范》要求老年人体检的辅助检查项目中 ， 明确肝功能3项 ， 即“谷丙转氨酶、谷草转氨酶和总胆红素”,而表中的“白蛋白、结合胆红素”不是国家规定的免费检查项目 。 《规范》要求老年人体检做肾功能2项 ， 即“血清肌酐和血尿素” ， 而表中的“血钾、血钠浓度”也不是国家规定的免费检查项目 。 这些项目虽然不是国家规定的免费检查项目 ， 但放在表内提示其重要性 。 如果地方增加经费 ， 推荐首选增加这些项目检查 。
7.健康体检表中“主要用药情况”栏应如何填写？
【【基本公共卫生服务项目宣传月】居民健康档案问答（一）】答：《规范》对健康体检表的填写说明中明确 ， 主要用药情况是指“对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况” 。 即：填写对象是指“长期服药的慢性病患者”；用药时间是“近一年内”；填写药品是“主要用药”情况 。
8.如何填写健康体检表中的“健康评价”和“健康指导”栏？
答：“健康评价”的内容 ， 一是疾病评价 ， 包括新发疾病或原有疾病控制不好、有加重或进展；二是身体、心理异常情况 ， 如超重肥胖、生活不能自理 ， 以及其他体格检查、辅助检查发现的异常结果 。 “健康指导”的内容 ， 包括对疾病或异常检查结果的处理意见以及对危险因素控制建议 。
9.血压测量值在正常范围内的高血压患者 ， 其健康体检表应如何记录？
答：确诊的原发性高血压患者纳入管理后 ， 无论其血压是否正常 ， 仍是高血压患者 ， 均应按照高血压患者健康管理服务规范要求进行健康管理 。 在健康体检表的“现存主要健康问题”栏中需做患病记录；在“健康指导”栏中需纳入慢性病患者健康管理；如果体检时 ， 测量血压正常 ， 病情稳定 ， 无加重或进展 ， 同时也未发现其他异常检查结果 ， 则“健康评价”栏中可评价为无异常 。
10.对体检中血压测量值高于正常范围的情况应如何评价？是填写血压高 ， 还是写明确诊断的高血压一级、二级？
答：如果体检首次发现血压高于正常 ， 应该填写“血压高” ， 建议非同日复查 ， 进一步确诊 。 如果体检发现新发确诊高血压患者 ， 或已纳入健康管理的高血压患者的血压控制不满意 ， 需要评价 ， 建议填写“高血压、血压控制不满意” 。 按照《规范》要求 ， 健康评价不要求评价高血压分级情况 。 但是 ， 《规范》中也提出 ， 有条件的地区对人员进行规范培训后 ， 可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理 。
11.在“健康指导”栏中 ， “纳入慢性病患者健康管理”项的填写 ， 如果是一般老年人和结核病患者 ， 是否需要填写?
答：目前健康体检表主要用于老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者的年度健康体检 ， 对一般居民的健康检查可参考使用 。 体检后 ， 在“健康指导”栏中 ， “纳入慢性病患者健康管理”主要指确诊的高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等重点人群的定期随访和健康体检 ， 不包括未患上述疾病的一般老年人 。 关于结核病患者 ， 按照《规范》要求 ， 肺结核患者无需填写此表 。
12.健康体检表的听力检查如果为一侧耳朵有问题 ， 应如何填写？
答：健康体检中 ， 视力 ， 口腔、听力和运动功能检查均属于初筛检查 。 如发现一侧听力不好 ， 应填写“2听不清或无法听见” ， 建议进一步检查 。
13.健康体检表中的“血压”项分左右侧 ， 老年人体检是否需要测量双侧血压？
答：目前 ， 对老年人进行健康体检时 ， 按照健康体检表要求 ， 需要测量双侧血压 。 今后如有新的权威性的明确要求 ， 可遵照执行 。
14.健康体检表“健康指导”栏中 ， 超重肥胖的减重目标值应如何填写？
答：在“健康指导”的“危险因素控制”栏中 ， 超重肥胖者的减重目标值 ， 是指“根据居民或患者的具体情况 ， 制定下次体检之前需要减重的目标值” ， 因此 ， 目标值不是理想体重值 。 填写时 ， 不是减少x公斤 ， 而是减到xx公斤 。
15.个人基本信息表与2011年版的编号有差别 ， 给录入工作造成麻烦 ， 如何解决?
答：关于个人基本信息表与2011年版对接问题 ， 各地都应有具体安排 ， 可遵照执行 。 《规范》的个人基本信息表中 ， 关于“民族、文化程度、职业、血型”等的选项或编号依据国家相应信息标准均有改动 ， 应依据要求进行修改 。 考虑到信息系统的设计修改 ， 基层人员逐级培训与应用过程等因素需有过渡时间 。 总体进度要求应在2018年全部改用新表单 ， 信息录入也应同步进行 。
16.居民健康档案的终止日期（死亡、迁出、失访） ， 应该记录在哪张表上？
答：首先应记录在“个人基本信息表”上 。 《规范》在“个人基本信息表”的填写说明中明确“若失访 ， 在空白处写明失访原因；若死亡 ， 写明死亡日期和死亡原因 。 若迁出 ， 记录迁往地点基本情况、档案交接记录 。 ”如在该表中有关记录不能填全 ， 可以另附纸张 。 另外 ， 对于纳入健康管理的慢性病患者、孕产妇与儿童等重点人群 ， 其档案的终止日期及原因还应记录在健康管理的相应随访日期中 。
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