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谈谈桂枝汤怎么用

本期导读
千古第一方桂枝汤 ， 应该怎么用？
在医圣张仲景《伤寒论》里 ， 桂枝汤是第一个方子 ， 后世称为群方之祖 ， 伤寒第一方 。
今天 ， 我们就请从事中医临床二十余年的忆忘老师来为我们解读千古名方桂枝汤 。
谈谈桂枝汤怎么用
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《伤寒论》第一个方子是桂枝汤 ， 桂枝汤是用于太阳中风的 。
太阳中风是太阳病的一个大类 ， 现在我们看到的《伤寒论》原文是这样写的：
2.太阳病 。 发热、汗出、恶风、脉缓者 ， 名为中风 。
太阳中风就是发热、汗出、恶寒或恶风 ， 可以用桂枝汤 。
这里要注意和太阳伤寒的麻黄汤区别 ， 同样都是表寒 ， 但不同的地方在于 ， 太阳中风是有汗出的 。
这个汗出 ， 是一个表位中风的状态 ， 相对伤寒来说 ， 是有津虚的 。
太阳中风是以表寒实证为主 ， 兼有津虚 ， 是相对的津液不足 。 主要矛盾还是在于津液代谢的废水堆积在上焦表位 ， 这个时候需要辛温发散祛邪为主 ， 兼补津液 。
那么桂枝汤会出现哪些症状？
必然症：恶风/怕凉/恶寒 ， 或者是手脚凉 ， 摸上去手是凉潮的 ， 汗出 ， 伴随发热、脉浮缓
或然症：头痛、身重身痛、鼻鸣、干呕、咳嗽、打嗝、反酸、咽燥、烦躁......
那么这个太阳中风 ， 用桂枝汤的治法就是以发汗祛邪为主 ， 加上甘温补益 ， 可以补津液 ， 还加入了芍药 ， 可以治疗疼痛 ， 助流通 ， 还可清虚热 。
除了治疗太阳中风外 ， 桂枝汤还可以用于少阴中风、太阴中风和厥阴中风 。 为什么会这样？我们课程后面会解释 。
方药分析
桂枝汤由五味药组成 ， 桂枝三两 ， 芍药（也就是白芍）三两 ， 炙甘草二两、大枣十二枚和生姜三两 。
先来看桂枝 ， 《本经》讲「味辛温 。 主上气咳逆 ， 结气喉痹 ， 吐吸 ， 利关节 ， 补中益气」 。
在《伤寒论》和《金匮要略》里面总共有200多个方子 ， 有桂枝的方子有70多个 ， 也就是有1/3都有桂枝 。
桂枝是非常重要的一个表药 ， 它是解表、驱寒、可以补虚的药 ， 用来解表发汗 。
桂枝是辛温 ， 甘温发散的 ， 可以解表驱寒 ， 降逆止痛 。
表证不解时 ， 会引发津液聚表抵御邪气 ， 这个聚表的方向伴随气上冲的过程 ， 可以出现咳嗽、气喘等 。
所谓的「降逆」 ， 是因为表不解出现气上冲 ， 冲到上焦的这些症状 ， 比如干呕 ， 上气 ， 或者是有轻微的呕逆、咳嗽的时候 ， 我们可以用桂枝来处理 。
如果表位疼痛有热的话 ， 可以用桂枝配上葛根 ， 如果是寒重 ， 虚而有寒可以配附子 ， 疼痛比较严重 ， 可以用乌头 。
如果是虚表现得比较明显 ， 可以用川芎、当归 。 如果是里位疼痛水结 ， 可以加芍药 。
如果是火结腹痛 ， 可以配上大黄、芒硝 。 如果是瘀血血结 ， 可以用桃仁、丹皮、土瓜根、地鳖虫等 。
芍药酸苦涌泄 ， 可以治疗水结血痹、存在废水邪气的表里疼痛 ， 如腹满痛、脚挛急 。 还可以通利二便 。
《千金翼方》提到：「味苦酸 ， 平 ， 微寒 ， 有小毒 。 主邪气腹痛 ， 除血痹 ， 破坚积 ， 寒热疝瘕 ， 止痛 ， 益气 ， 通顺血脉 ， 缓中 ， 散恶血 ， 逐贼血 ， 去水气 ， 利膀胱大小肠 ， 消痈肿 ， 时行寒热恶 ， 腹痛 ， 腰痛 。 」
那《伤寒论》里面有这几种情况 ， 是不会用到芍药的 。 比如表不解之支饮 ， 因为芍药会牵制解表 ， 所以去掉 。 或者是津血虚燥 ， 没有水饮的情况 ， 和里寒下利的情况也不会用到 。
甘草这味药是比较重要的 ， 在《伤寒论》里面 ， 有生用和炒用的区别 。
生甘草可以清热解毒 ， 比如说一味甘草汤治疗少阴病的咽喉疼 。 如果加重 ， 可以用桔梗汤、排脓汤等 。
它可以补津液、可以除烦 ， 比如说甘麦大枣汤、甘草粉蜜汤 。 还有狐惑病里面的生甘草泻心汤 ， 可以治疗上焦有溃疡的这种情况 。
炙甘草则有温里的作用 。 比如说甘草干姜汤 ， 还可以用于理中汤 ， 益气补中 。 用于芍药甘草汤 ， 缓解痉挛 ， 补津液止痛 。
那么伤寒论里面用甘草单味药的方子有两种 。
第一种是生甘草汤 ， 比如说第311条「少阴病 ， 二三日咽痛者 ， 可与甘草汤」 ， 那么这个时候用生甘草二两 ， 一两5克 ， 也就是10克（这个计量换算 ， 课程中会有详细的说明）
这一味甘草 ， 以水三升 ， 煮取一升半 ， 去滓温服 ， 分成两付 。 如果用了生甘草汤后 ， 咽喉疼还没有好 ， 可以再加桔梗 ， 「不差者 ， 与桔梗汤」 ， 来加强补津液散结的作用 。
生甘草可以治疗咽喉疼、咳嗽、干咳、多伴随有咽干 ， 因为这是以津虚为主的 ， 津虚以后会产生虚热 。 津虚有虚热 ， 为什么没有用麦冬？这是因为整体偏于虚寒 ， 是一个少阴病的情况 ， 而麦冬偏凉不太适合 。
第二种是炙甘草汤 ， 又名温液汤 。 在《千金翼方》里面提到「治肺痿 ， 涎唾多 ， 心中温温液液」 ， 也就是说它有一点轻微的咳嗽 ， 要吐痰 。 那么这个时候它是偏于虚的 ， 用炙甘草汤 ， 也就是炙甘草二两 。 用于治轻微的肺痿 。
如果这种情况下 ， 咳嗽比较厉害一点 ， 就可以加大枣 ， 就叫做甘草大枣汤 。
甘草大枣汤在《古今录验》里面 ， 叫做温脾汤 ， 它也是一个温里的基本方子 ， 既可以补津液 ， 也可以温里驱寒邪 。
那么炙甘草加上大枣 ， 它可以治疗咳嗽 ， 也是属于肺痿的一个情况 ， 属于津虚有寒的情况 ， 还可以有水饮 。
大枣性温 ， 《神农本草经》里面说主「大惊 。 四肢重」 ， 这个是提示有津虚为主的水饮 ， 可以通过大枣的温法去掉水饮 。
还可以治疗「肠澼」 ， 也就是拉肚子 。 「心下悬」也是属于水饮 ， 与水证有关 。 大枣主要是通过补津液和温里来实现去水饮 ， 所以它是偏于温性的 。
《千金翼方》：「大枣味甘辛热滑无毒 。 主心腹邪气 ， 安中养脾气 ， 助十二经 ， 平胃气 ， 通九窍 ， 补津液 ， 身中不足 。 大惊 ， 四肢重 。 可和百药 ， 补中益气 ， 强志 ， 除烦闷 。 疗心下悬惊 ， 治肠澼 。 生枣味辛多食令人热渴 ， 气胀 。 苦寒热羸瘦者 ， 弥不可多食伤人 。 」
那么甘草和大枣二味能够治疗久上气咳 ， 亦治伤寒后咳嗽 ， 这个咳嗽是没有表证的 ， 它是属于津液亏虚的一个气逆 。 一旦有气逆就多少伴随有水饮 。 这种水饮是不能发表 ， 不能利尿 ， 也不能用苦寒清热去苦燥 ， 而只能够用温法补津液 。
甘草大枣汤后面有两个方向 ， 一个是加小麦就变成甘麦大枣汤 ， 治疗妇人脏燥 ， 所谓脏燥就是里燥津虚 ， 出现神志的一些问题 ， 「喜悲伤欲哭」 ， 莫名其妙很悲伤 。 这个时候还伴随虚证 ， 就是「数欠伸」 ， 经常打哈欠、伸懒腰 ， 这种情况是津虚 ， 那么就需要补津液 。
甘草和大枣是偏温的 ， 小麦是偏于清虚热的 ， 补上津液以后 ， 里燥就解除 ， 那么神志的问题也就恢复了 。
另一个方向是加生姜 ， 加上生姜就是生姜甘草大枣三味 ， 也叫做生姜甘草汤 。 那么这个方子也是治疗「肺痿 ， 咳嗽涎沫 ， 心中温温」 ， 上焦有支饮 ， 胸口不舒服 ， 而且可以出现咽燥 ， 不口渴 。 （原文的「咽燥而渴」是写错了 ， 应该是「咽燥不渴」 ， 渴的话会加人参 。 ）
生姜甘草大枣三味 ， 加生姜是因为支饮比较明显 ， 痰涎或者是心中温温的症状比较明显 。 这是有一点表证的 ， 需要用生姜辛温去发散去水饮 。
《神农本草经》讲「生姜味辛温 ， 主胸满咳逆上气」 ， 是可以治疗胸满、咳嗽的 。 上气它也是一个表证的表现 ， 但这个程度没有到用桂枝的程度 。
生姜还可以温中止血 ， 用于里寒寒性出血 。
生姜还可以发汗 ， 主风湿痹 ， 也就是说它可以治疗表位的麻痹 ， 就是痹证疼痛 ， 麻木不仁 。
还可以治疗肠澼下利 ， 治疗水证 ， 因为它是辛温散水饮的 ， 还可以治疗口臭 。
生姜止呕 ， 其实也是生姜化饮的一个延伸 ， 为什么会发呕 ， 是因为里面有水饮 ， 用上生姜以后辛散 ， 把水饮散掉 ， 那么呕逆它也就解除了 。
生姜甘草大枣汤温补津液 ， 可以去支饮 ， 表位的血痹 。
接下来是芍药甘草汤 ， 在《伤寒论》29条提到 ， 它可以治疗津虚痉挛 ， 脚挛急的情况 ， 那么这种情况要先排除寒证的情况 。 如果有里寒的话 ， 先用甘草干姜汤去温里 ， 然后再治疗痉挛 。
最后还有一个组成是桂枝甘草汤 。 桂枝甘草汤是辛甘发散表寒 ， 同时治疗上焦的支饮 ， 其津虚的程度较轻 ， 表现为「其人叉手自冒心 ， 心下悸 ， 欲得按者」 。 这是一个太阳病支饮的典型表现 。
桂枝汤可以拆解为桂枝甘草汤、芍药甘草汤、生姜甘草大枣汤 ， 这三个方子它所治疗的一些症状都可以出现在桂枝汤证里面 。
小总结 ， 桂枝汤拆解：
桂枝甘草汤：辛甘发散表寒、支饮 ， 津虚程度较轻 ， 如心下悸欲得按；
芍药甘草汤：补津液止痛除血痹解痉挛；
生姜甘草大枣汤：温补津液去支饮血痹、肺痿咳嗽少痰 。
使用禁忌
接下来是桂枝汤的使用禁忌 。
首先它不能用于太阳伤寒、不出汗的这种情况 。
第2种 ， 有阳明的湿热在里位不能用的 ， 比如说「酒客病 ， 不可与桂枝汤」 。
那么酒客就是长期喝酒的人 ， 用了桂枝汤以后会呕吐 ， 为什么会呕吐？因为他里位有湿热 ， 就会上逆 。 桂枝汤它是辛温的 ， 你再温上加温 ， 水饮它就会往上跑 。
一般的酒客 ， 舌苔多是厚腻的黄腻苔 。 遇到这种情况不能用桂枝 ， 因为里位有热 ， 不能用辛温的 。
第3种 ， 是不能用于湿热伤血的情况 ， 「凡服桂枝汤吐者 。 其后必吐脓血也 。 」如果用了桂枝汤 ， 就会出现吐脓血 ， 化痈脓 。
第4种情况是里寒的外证不能用 。
里寒引起的类似太阳中风的情况 ， 如果误用了桂枝汤的话 ， 就会出现加重的情况 。 加重的表现为「得之便厥」 ， 所谓「厥」就是四肢冰冷 ， 表寒加重 ， 用了桂枝汤反而这个寒加重 ， 这说明用错了 。
那么如何鉴别有里寒？就是条文里讲的小便数、小便多、小便频或者大便稀 ， 也就是饮食二便这些情况 。 有里寒的话是不能用桂枝汤的 。
第5种情况是中暑和阳明中风也不能使用桂枝汤 。
服用事宜
桂枝汤的参考用量 ， 是桂枝15克、白芍15克、炙甘草10克 ， 大枣20克 ， 生姜15克 。
【谈谈桂枝汤怎么用】其中生姜一般是自备 ， 需要切片 ， 大枣切开 ， 然后加水一起煮 ， 不用泡 ， 只煮一次 ， 加水500毫升 ， 直接煮 。 煮开以后小火继续开15~20分钟 ， 那么煮出来差不多200毫升就可以分三次 ， 饭后服 。
在条文里面提到吃桂枝汤的时候要「适寒温」 ， 就是说桂枝汤要吃下去的时候 ， 不能太烫 ， 也不能是冷的 ， 温度要适合 。
然后「服已须臾」的意思就是喝了药5分钟以后 ， 「再喝热稀粥一升余」 ， 就是吃一小碗热稀粥 ， 以助药力 ， 帮助桂枝汤发汗 。
「温服令一时许 ， 遍身漐漐微似有汗者益佳」 ， 喝了热稀粥以后再盖上被子 ， 出一点微汗 。 不能出大汗 ， 尤其「不能令如水流漓」 ， 否则出汗多了 ， 这个病反而不会好 。
如果服了桂枝汤以后出现小汗 ， 这个症状就消失了 ， 那么后面的药就可以不再继续吃 ， 这是治感冒的情况 。
如果是其他的病的话 ， 还得继续吃 ， 如果吃了桂枝汤发汗、温敷、喝稀粥、还没有出汗 ， 那么可以继续再吃 。
就是跟前面一样的方法 ， 还是不出汗的话 ， 可以缩短服药的时间 ， 半天就吃完一剂 。 如果一剂药已经吃完 ， 这个病还在的话还可以再吃第二剂 ， 如果还是汗不出的话 ， 还可以吃到第三剂 ， 这个是最大的限度 ， 也就是一天可以吃三付 。 这个是治疗急证、感冒重症的情况 。
另外 ， 饮食上需要禁忌生冷 ， 避免吃不容易消化的东西 。
六要素归纳
桂枝汤的六要素归纳是表寒、轻度的津虚 ， 没有里证 ， 没有胃虚 ， 以表邪为主 ， 伴随汗出、发热、发烦或者有疼痛的一些症状 。
谈谈桂枝汤怎么用
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