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【医保基金】监管不足处罚偏弱 医保基金监管制度笼子须织密扎牢( 二 )


“由于骗保现象存在 ， 再加上有些医院的医保基金管理水平有待提高 ， 存在前松后紧的问题 ， 可能前6个月就花掉了10个月的医保额度 ， 这就使得年底患者看病时 ， 医院会推诿 。”王岳说 。
医保欺诈成因复杂
法律制度有待完善
据了解 ， 国家医保局于2018年组建成立后 ， 迅速组织开展全国范围内的打击欺诈骗取医保基金专项行动 。行动期间 ， 全国共检查定点医疗机构和零售药店19.7万家 ， 查处违法违规定点医药机构6.6万家 ， 其中解除医保协议1284家、移送司法127家 ， 查处违法违规参保人员2.4万人 。
在公安部统一部署下 ， 全国公安机关近年来也加大对欺诈骗取医保基金犯罪行为的打击力度 。
王岳分析称 ， 医保欺诈屡禁不止的一个重要原因是相关法律制度尚未完善 。目前 ， 对于医保欺诈案件的处罚 ， 无论是行政处罚还是刑事处罚 ， 相关法律依据都有待进一步完善 。
“行政方面 ， 有关部门正在积极推进《医疗保障基金使用监管条例》的制定实施 ， 希望进一步强化行政责任；刑事方面 ， 对于医保欺诈还缺乏对应的罪名 ， 刑法中的保险诈骗罪主要是针对商业保险 ， 尚无法涵盖这种针对社会保险的诈骗行为 ， 虽然有时候是以诈骗罪来追究当事人的责任 ， 但实际上一些医院的骗保行为是集体行为、单位行为 ， 并非个案 ， 甚至是某些民营医院的法定代表人怂恿、胁迫医生去做的 。”王岳说 。
因此 ， 王岳认为 ， 可以考虑设立专门的医疗保险诈骗罪 ， 对象不仅包括个人 ， 还包括单位 。“如果是有组织的违法犯罪 ， 就要追究医疗机构法定代表人的相关责任 。只有相应的法律责任进一步明确 ， 才能更好地震慑、规制此类违法行为 。”
值得注意的是 ， 医保欺诈也可能包含其他目的 。
中国政法大学教授胡继晔举例说：“比如 ， 在一个家庭中 ， 儿子是公费医疗 ， 母亲是城乡居保 ， 二人的报销待遇不同 ， 家里就出现了两种报销途径 。在这种情况下 ， 如果二人吃同样的药 ， 儿子自然而然地会多开一些药给母亲 。”
《法制日报》采访人员在医保定点药店外随机采访了一些消费者 ， 发现使用自己的医保卡帮家人买药这类行为并不鲜见 。
“如果严格按照现行规定来看 ， 这种行为属于违规操作 ， 在现实生活中却又比较普遍 。我认为 ， 更深层次的原因在于医保制度的碎片化 。”胡继晔说 。
胡继晔曾经到某地进行相关调研 ， 当地有一家特殊的公司 ， 该公司没有任何业务 ， 开公司就是为了做肾透析 。因为肾透析的价格昂贵 ， 普通个人需要自费支付 ， 而医保却可以报销 。七八个病人为了能够享受医保 ， 专门开了这家公司 ， 不是为了赚钱 ， 而是为了省钱 。
“现行医保政策仍存在一些缺陷 ， 一些真正有需求的病人因为种种原因无法享受医保带来的实惠 ， 而另一些人却能借助政策漏洞轻松谋取利益 。谁也不想得病 ， 得病之后需要花钱治病 ， 从人文关怀的角度来讲 ， 应该更多关注社会困难群体 ， 不能让他们成为被遗忘的对象 。”胡继晔说 。
不断完善决策机制
标本兼治造福于民
《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出 ， 加强医保基金监管能力建设 ， 进一步健全基金监管体制机制 。实施跨部门协同监管 ， 积极引入第三方监管力量 ， 强化社会监督 。建立监督检查常态机制 ， 实施大数据实时动态智能监控 。完善对医疗服务的监控机制 ， 建立信息强制披露制度 ， 依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息 。制定完善医保基金监管相关法律法规 ， 规范监管权限、程序、处罚标准等 ， 推进有法可依、依法行政 。建立医疗保障信用体系 ， 推行守信联合激励和失信联合惩戒 。


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