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中国心脏支架手术太多了吗？医疗资源有待下沉

　　“要想富 ， 干介入 。 ”不同的人会对这句话有不同的解释 。

　　医学生可能将它视为学科受欢迎指南 ， 心血管病人可能将它当作医生人品的试金石 ， 而医学专家、媒体公众则从中嗅到过度医疗的信号 。

　　日前 ， 苏州大学附属第一医院博士生举报导师杨向军乱装支架并收回扣 。 有关心脏支架的探讨再次火热 。

　　“成本两百多 ， 暴利三四万” ， 心脏支架真的是医生的摇钱树吗？人们对心脏支架滥用的担忧有根据吗？

　　　支架手术已远超单纯医技范畴

　　2005年5月 ， 宁波人林昊身体不适 ， 一度连正常走路都有困难 。 林昊先后去了三家医院进行检查 ， 都没能查出病因 。

　　后来 ， 在宁波市第一医院的心血管科检查时 ， 医生告诉他 ， 你来对地方了 。 林昊的一条冠状动脉堵塞较为严重 ， 还有一条也有堵塞发生 。 医生建议 ， 立刻安装心脏支架 ， 以保证正常供血 。

　　心脏支架又称冠状动脉支架 ， 是心脏介入手术中常用的医疗器械 。 这根1-3厘米左右的空心、可伸缩的导管 ， 能够撑开硬化、狭窄的心脏冠状动脉 ， 保持心肌肉血流灌注 。

　　从第一例心脏支架介入手术至今 ， 中国医学实践已经走过了35个年头 。 35年间 ， 支架从金属的第一代发展到生物可吸收的第三代 ， 经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention ， PCI)——即俗称的支架手术数量激增 。

　　根据国家卫健委经皮冠状动脉介入(PCI)网络申报数据(包括网络直报数据及军队医院数据) ， 近年来 ， ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者直接PCI的比例明显提升 ， 直接PCI共55833例 ， 比例达38.9% 。 手术指征及器械使用较为合理 ， 介入治疗的死亡率稳定在较低水平 ， 2016年为0.21% 。

　　ST段抬高型心肌梗死(STEMI)指具有典型的缺血性胸痛持续超过20分钟 ， 血清心肌坏死标记物浓度升高并有动态演变 ， 心电图具有典型的ST段抬高的一类急性心肌梗死 。 它主要由于冠脉斑块损伤诱发急性闭塞性血栓 ， 急性患者发病12小时内推荐直接进行PCI 。

　　林昊住院后三天进行了手术 。 当时 ， 她和老伴在国产支架和进口支架中 ， 选择了进口的 。 最后花费近三万元 ， 她的冠脉里装上了一个支架 。

　　不过让林昊老两口欣慰的是 ， 没有在胸口开刀 ， 只是在大腿处开刀 ， 手术后伤口上只贴了个创可贴 。 术后不到十天 ， 她就出院了 。 和她同期的病人 ， 有的一次放了三四个支架 。 这让她觉得自己的病还没那么严重 。

　　但在安装了支架后的三年内 ， 林昊时不时还是感到胸口疼痛 。 每次因为这个原因就医时 ， 医生都会让她住院观察两三天 。 这三年中 ， 几乎每年她都要为此住上一两次院 。

　　“说到底这个东西毕竟不是属于人自己的东西 ， 放在心脏里还是会有一些影响的 。 ”尽管做心脏支架手术的人越来越多 ， 但林昊还是觉得 ， 在人体里放入这种外来的东西 ， 即便是医学的进步 ， 也还是让人担忧 。

　　林昊的想法也代表了不少人的看法 。 “心脏支架手术后得终生服药”、“支架手术后血管还有可能堵塞”、“心脏支架没用 ， 都是医生为了吃回扣放的”、“××家的×× ， 放了十几个支架 ， 还是没救过来 ， 如果不放支架还能活久点”……这些真假不明的讨论 ， 常常在日常生活中被当做常识 ， 也成为一些自媒体鼓吹的“知识” 。

　　事实上 ， 我国支架手术平均单次置入数量是1.5个 。 在2018年4月21日第21届全国介入心脏病学论坛(CCIF)上 ， 北京大学第一医院心血管内科及心脏中心主任霍勇介绍说 ， 2017年 ， 我国大陆地区冠心病介入治疗的死亡率近几年整体稳定在较低水平 ， 支架置入数稳定保持在1.5个左右 ， 表明介入治疗指征及器械使用较为合理 。 (包括网络直报数据、省级质控中心核实后增加数据及军队医院数据) 。

　　“现在医保对医院耗材管理很严格 ， 不允许一次植入多枚支架 。 ”东北某三甲医院心脏内科副主任医师张莉(化名)说 。 她坦言 ， 心脏支架手术更多由主观因素决定 ， 指南只是说明什么情况下支架手术更有益 ， 并不具体 。 只要不违反大的原则 ， 不会有太大问题 。

　　北京某三甲医院心脏外科主任医师李和平(化名)指出 ， 从今年6月15日起 ， 北京在取消药品加成后将进一步取消所有耗材加成 。 即便从最世俗的角度思考 ， 从医院层面来说 ， 放支架的经济收益也已不再存在 ， 医院、科室层面没理由鼓励病人去进行支架手术 。

　　“想从病人身上赚钱的大夫 ， 干了一次两次 ， 很快就会被看不起 ， 就会被淘汰 。 ”李和平说 ， 主任医师在做决策的时候 ， 也要受到主治医师、住院医的监督 ， “你能为了经济利益 ， 去放弃所有支持你的这些人吗？”

　　但著名心血管病专家胡大一则从社会和行业发展角度着眼 ， 鲜明指出引入第三方监督是行业发展和保护医患关系的重要手段 。 胡大一呼吁 ， 支架本身是好技术 ， 但它的使用已远超单纯的医疗技术范畴 ， 衍生为一个可能产生巨大经济利益的产业 。

　　他最大的忧虑来自于目前的支架使用中 ， 医院既当裁判员 ， 又当运动员 。 胡大一指出 ， 关于支架过度使用的讨论中 ， 坚持认为我国支架不存在过度使用者展示的数据“中国接受支架的稳定性心绞痛的患者很少 ， 同时承认支架获益最肯定的ST段抬高型心肌梗死接受支架的比例很小 ， 大多数支架患者被标记为不稳定性心绞痛或ACS 。 ”

　　“谁在检审数据 ， 如何核实数据？不实数据比无数据更可怕 ， 更有害 。 ”胡大一指出 ， 数据由各单位医生自行填表上报 ， 这正是问题的关键 。 他呼吁 ， 通过公正公平公开的透明机制来管检支架的使用 。

　　　心脏支架被滥用了吗

　　李和平告诉中国青年报·中青在线采访人员 ， 讨论是否滥用支架 ， 可以先从两个角度思考：一是是否不该放置支架而被放置支架 。 此种情况 ， 如果医生诱导病人放置 ， 则为滥用 。 二是不完全合乎指南的放置 ， 也可以被称为滥用 。 李和平认为 ， 后者是更为普遍的情况 。 “应该没有医生会在没有问题的血管里放支架 。 ”

　　胡大一曾针对支架、心脏起搏器的风险表示了担忧 。 他指出 ， 医生在患者血管里和体内放置了其不需要的金属异物 ， 有的时候其病情非但没有减轻 ， 还增加额外风险 ， 如支架需“双抗(双联抗血小板治疗)”带来的出血风险 ， 起搏器带来的感染 ， 甚至败血症风险 。 胡大一担忧 ， 过度医疗伤害患者 ， 并进一步恶化医患关系 。

　　心脏支架会在何种情况下遭滥用？胡大一曾发表观点 ， 主要表现在几个方面 。

　　其一是过度体检做冠状动脉CT ， 对一些CT发现斑块但没有临床症状的患者 ， 不做有无心肌缺血的评估 ， 直接冠状动脉造影 ， 甚至冠状动脉内超声 。 只要最终狭窄大于等于、甚至小于70%就放支架 。 另外 ， 众多稳定心绞痛的患者 ， 被冠以不稳定性的诊疗 ， “被支架” ， 而这些患者往往被放置多个支架 。

　　李和平就曾经见过一个病人心脏上放了13个支架 。 但这些支架并非一次放上 ， 而是经历了5-10年 ， 通过几次手术 ， 陆续置入的 。

　　张莉解释道 ， 实践中单支架就能解决问题 ， 但存在为了要求“完美” ， 植入两个或更多支架的情况 。

　　“支架主要是为了改善供血 ， 缓解病人症状 。 例如某个患者冠脉病变很多处 ， 但最重的可能只有一处 。 单支架可以处理 ， 但植入后其他病变可能看着就不好了 ， 可能进行支架连接再植入 。 ”张莉说 ， 冠脉血管连着放支架 ， 多数放不了十几枚 ， 此种情况 ， 基本是支架内又发生狭窄 ， 继续植入的 。

　　胡大一还提到一种情况 ， 即病人供应心肌的冠状动脉主干道血管——左主干和多支血管多处病变 ， 本应进行搭桥手术 ， 也被放置支架 。

　　李和平和中国青年报·中青在线采访人员确认了这一说法 。 他说 ， 一些病人冠心病程度非常严重了 ， 例如三支血管都有75%以上的狭窄 ， 或合并糖尿病等 ， 此时 ， 按照支架指南 ， 心脏内科大夫不应该放置支架 ， 而应该交给心脏外科做搭桥手术 。

　　张莉也和中国青年报·中青在线采访人员确认了这一现象并不少见 。 “有时候我们转诊给上级医院的病人 ， 应该做搭桥手术的 ， 回来发现还是做了支架手术 。 ”

　　应该开胸搭桥的病人 ， 为何最终选择做了支架手术？李和平和张莉发现 ， 原因并非单一的 。

　　李和平告诉中国青年报·中青在线采访人员 ， 全国有能力做心脏外科手术的医院有700多家 ， 而其中一半医院年手术量在50例以下 。 因此 ， 并非所有病人都有条件在当地医院进行心脏搭桥手术 。

　　除了医疗水平的因素 ， 病人也在手术中参与决策 。 李和平也提到 ， 目前相关标准要求 ， 冠状动脉狭窄程度在75%以上 ， 才放置支架 。 但也有病人狭窄程度在60%多 ， 也选择放置支架 。 此种情况可能是由于病人和医生觉得病情会发展至75%以上 。

　　李和平坦言 ， 对于相当一部分病人来说 ， 开胸手术听起来更为恐怖 ， 更多人选择微创手术 ， 以减少手术风险和恢复的成本 。 一些病人抱着大手术伤元气的传统观念 ， 更倾向于不动刀子治病 。 但对于这部分病人来说 ， 支架的效果更小 。 病情发展到一定程度时 ， 可能已经失去了搭桥手术的机会 。

　　但医疗判断永远不是决策的唯一准则 。 在术前都会进行谈话 ， 病人和家属只要有一方不同意 ， 手术就不会进行 。 张莉说 ， 除了这些原因 ， 考虑到搭桥手术后如果出现问题 ， 目前针对桥血管没有太好的处理方法 ， 也是医生和病人纳入考量的因素 。

　　心脏支架还不够 医疗资源有待下沉

　　“站在大夫角度讲 ， (我们)都觉得心脏支架力度是不够的 。 ”李和平了解到 ， 我国搭桥手术每年实施5万多例 ， 而这一数字在美国超过30万 。 他指出 ， PCI角度也会有类似的对比 。

　　但整体不够 ， 就意味着不存在滥用吗？李和平指出 ， 资源再有限 ， 也不排除被用在无效治疗上的可能 。

　　2016年6月19日 ， 《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》在沈阳东北心血管病论坛期间发布 。 这一指南由著名心血管病专家、中国工程院院士韩雅玲牵头 ， 113位国内心血管领域顶尖专家组成的专家组共同完成 。

　　这份指南建议 ， 对于稳定性冠心病(SCAD)患者 ， 将冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据 ， 狭窄≥90%时可直接干预；当狭窄＜90%时 ， 应对有缺血证据或FFR≤0.8的病变进行干预 。

　　李和平几年前就从相关学术文章中发现 ， 美国支架手术中 ， 绝对遵从指南的比例也不是特别高 。 该文章在解释这一数据时 ， 也考虑到了医生的医疗判断在手术实施与否的决策过程中 ， 并不起到决定性作用 。

　　让不少医生更为忧心的是 ， 有关心脏支架滥用的不准确论调太过盛行 ， 会影响到真正需要的病人 。

　　社会上曾有一个常见的说法 ， 是目前一半的心脏支架都可以不用放 。 这一并不来自于调查也没有数据支撑的说法 ， 也成为苏州博士生举报导师引起舆论关注的一条“佐证” 。

　　“如果一个急性心梗的病人 ， 被送到一个能很好地放置支架的医院去 ， 想到这句话 ， 他拒绝放支架了 ， 那对于病人来说是很大的损失 。 ”李和平对这种说法感到忧心 。

　　一位心血管内科临床博士、北京市某三甲医院心内科医生以同样的理由拒绝了采访 。 她认为 ， 卫健委的数据已经清晰证明了 ， 当前支架手术绝非滥用 ， 而是不足 。 对这个问题过多探讨 ， 反而会引起“胡说派”的反对 ， 对真正的病人不利 。

　　霍勇在第二十一届CCIF上指出 ， 血管疾病介入治疗病例数过度集中在大城市、大医院的情况仍然显著 ， 分级质控势在必行 。

　　“对于急性心肌梗死病人来说 ， 最好的治疗手段就是在6个小时内放置支架 。 从这角度讲 ， 我们的支架还远远不够 。 ”李和平刚刚参加了一项有关我国心血管疾病住院死亡率的研究 。 他从数据中发现 ， 不同地区的死亡率差异非常大 。 而这也是目前很难迅速得到解决的问题 。

　　“国家卫健委也在做疾病治疗质量控制 ， 一级一级下去 ， 就是要寻找一些关键指标 ， 来针对性地对每个医院进行评估 ， 给予一些干预和培训 ， 能够从能力层面提高医疗水平 。 ”李和平说 。 （李晨赫 实习生 孙吉）


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