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医保|全省唯一！无锡医保改革迈入“DRG时代”( 二 )


再次，根据DRG付费特点，收治病例越复杂、越严重，治疗方式越高精尖，医院所获得的医保补偿也就越多 。这就对医务人员的诊疗治疗和服务提出了更高要求，推动医院开展新技术、提升专科水平 。如果医生学术不精、诊疗不进，是无法降低医疗成本、缩短住院时间的，也无法开展高绩效的疾病治疗 。
对于医生来说，内生动力在哪里？一位科主任坦言：“按照过去的医保支付方式，疑难重症的医疗价值并不能得到充分的肯定，难度大、风险高，收益并不一定高 。而DRG则体现了这种正向的推动作用，也就是技术难度越高，医保支付标准也就越高，这也激励我们提升自己的医疗水平、诊疗质量、服务能力 。”
无锡市人民医院DRG评价指标显示，截至2020年5月份，该院CMI达到1.2621，比2019年提高0.1305（CMI值越高意味着诊疗病例的难度越大）；病组数已实现全覆盖688组（组数越高意味着医疗服务范围越广）；费用消耗指数1.0604，比2019年下降0.0779 （指数越低意味着治疗费用越低） 。
改革期待最终呈现一种良性循环
按照国家要求，试点城市计划2020年开始试运行，2021年开始正式付费 。实际上，从2019年起无锡就进入模拟运行阶段，2020年起开始正式付费，比国家要求提早了1年 。
与实际结算办法相比，按照DRG模拟结算，2019年全年医保基金支付25家试点医院医疗费用，可实现医保基金多结余3100万元，医保支出有所下降 。其中，25家试点医院的CMI由2018年的1.01提高到1.06，费用消耗指数由2018年的1.05下降到1.03，时间消耗指数由2018年的1.01下降到0.97 。这一定程度上体现了试运行后，各试点医院内部管理有所加强，医院治疗效率提升，收治成本有所控制 。在今年国家医保局发布的对全国30个DRG试点城市2019年工作评估中，无锡市被评为优秀 。
为进一步优化完善结算方案，无锡的DRG方案中设定了20个基础病组，采取区二级费率，进行全市同病同价结算，这是无锡的一大特色 。数据显示，试点医院基础组占比由2019年的10.02%下降到2020年上半年的6.76%，其中三级医院基础组占比由2019年的8.41%下降到了5.37% 。这也印证了DRG对于分级诊疗的助推作用，说明医保支付方式改革对医疗资源合理配置有正向引导作用 。
不过采访中发现，目前来看，医生主动自行调整医疗服务行为的动力还不足，业内人士建议要配套加大薪酬制度改革，可以将医保结余部分用于医生绩效分配，构建合适的激励和约束机制，进一步提升医务人员的劳务价值和专家技术价值 。
改革还将继续走向深入 。据悉，在25家二级以上公立医院试点基础上，明年无锡将再增加30家DRG支付观察点医院，包括二级以上民营医院、社区卫生服务中心等 。业界期待最终改革会呈现一种良性循环：医院努力提升医疗技术，整体诊疗服务水平随之不断攀升；患者则用合理的价格享受高质量的医疗服务；最终实现医保基金有结余、医疗机构有盈余、患者负担可控的共赢局面 。（杨明洁）


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