江苏龙网

  1. 首页 > 生活 > >

太平洋人寿■不赔 出院小结写有“背部疼痛七余年”保险公司：带病投保



南京市民林女士在2019年10月购买了中国太平洋人寿保险公司的乐享百万医疗险 ， 一年保费541元 。 今年7月份 ， 她因为背部疼痛在南京鼓楼医院做了手术 。 总的医疗费扣除医保报销之外 ， 自费大约在14000元左右 。 出院后林女士找保险公司理赔 。 在提交了完整材料后 ， 保险公司拒绝赔付 。

【出院小结写有背部疼痛七余年 保险公司以此拒赔】
原来 ， 门诊病历写了：背痛七年余 。 保险公司于是核定 ， 林女士属于带病投保 ， 拒赔保险费 。
林女士不认可保险公司的拒赔理由 。 因为 ， 病历上所写背痛七余年 ， 是指她在2015年曾去鼓楼医院做过检查 ， 但并没有问题 。
太平洋人寿■不赔 出院小结写有“背部疼痛七余年”保险公司：带病投保
文章图片

当时因为没检查出问题 ， 林女士也没当回事 。 期间 ， 她偶尔背疼也没放在心上 。 这种情况怎么就属于带病投保了呢？人长这么大 ， 怎么也有点疼痛啊什么的 ， 这很正常 ， 保险公司说我是疾病 ， 带病 ， 那么请问我是什么毛病？当时鼓楼医院都没给我个结论是什么毛病 ， 你们说我是带病投保 ， 那我带的是什么病？
除了购买太平洋保险公司的这份乐享百万医疗险外 ， 林女士还在网上购买了其他保险 ， 相关的保险公司核查了她的住院和看病记录后 ， 并没有提出异议 。
【投保人手术之前的检查无异常 因此不存在故意隐瞒】
【太平洋人寿■不赔 出院小结写有“背部疼痛七余年”保险公司：带病投保】那么 ， 太平洋人寿保险公司认定林女士带病投保 ， 拒绝赔付的依据是什么呢？采访人员陪同林女士再次找到保险公司理赔部 。
太平洋人寿保险公司理赔专员表示：不是拒保 ， 我们保的是一个健康体 ， 是没有任何疼痛、没有任何症状的人 ， 就是你之前好好的 。 如果你有一个症状 ， 投保前的症状 ， 包括你买保险的时候 ， 乐享百万有一个月的观察期 ， 观察期内出现的症状不适 ， 都属于保险责任免除的 ， 条款上面都有明显写明 。
太平洋人寿■不赔 出院小结写有“背部疼痛七余年”保险公司：带病投保
文章图片

他解释 ， 现在既然鼓楼医院给出的出院小结上写了林女士背痛七年 ， 那只能按照这个来审核：因为我们单纯看她这个出院小结 ， 这个纤维肌痛综合症就是跟这个背部疼痛7年余是有相关性的 ， 纤维肌瘤就会引起这个背部疼痛 ， 她当时购买的时候直接要跟我们说 。
对此 ， 林女士认为：2015年我来检查的时候 ， 医生根本没有确诊我是什么毛病 ， 那我就自认为我根本没有毛病 ， 可能只是一点疼痛 ， 我觉得正常人都是这么理解的 。
【保险公司称会向上级反映 律师认为拒赔理由不充分】
林女士说 ， 在投保之前 ， 她没有任何住院记录 ， 仅有因背部疼痛就医的记录 ， 况且医生没有检查出任何问题 。 现在几年过去了 ， 保险公司据此不予理赔 ， 显然是不公平的 。
太平洋人寿■不赔 出院小结写有“背部疼痛七余年”保险公司：带病投保
文章图片

据理力争后 ， 保险公司同意让林女士先行递交纸质审核材料：线下我们这边跟领导 ， 跟江苏分公司这边再沟通一下 ， 看你这个案子能不能给你通融 。
律师说 ， 投保医疗保险前 ， 投保人确实要如实公开自己的既有病史 ， 但像林女士这样 ， 此前的医院检查并没有明确诊断结论的 ， 显然不属于带有既有病史的范畴 。 保险公司以此拒赔 ， 缺乏说服力 。
太平洋人寿■不赔 出院小结写有“背部疼痛七余年”保险公司：带病投保
文章图片

江苏泰和律师事务所律师凌建豪表示：投保前是经过医院检查 ， 没有检查出来说有疾病 ， 那我认为她就没有任何疾病 。 没有疾病的话她不需要去告知保险公司有这么一个情况存在 ， 所以保险公司以这个理由进行拒赔的话 ， 我想理由是不充分的 。 而且很多年之前背疼 ， 是经过医院检查没有问题的 ， 所以我想如果保险公司硬要说现在两者有关系 ， 那我相信事实不充分 。
律师说 ， 如果保险公司在和上级部门沟通后依然拒绝赔付 ， 林女士可向银保监会投诉 ， 或者直接向法院起诉 ， 维护自己的合法权益 。
（江苏广电总台·融媒体新闻中心采访人员钱进、潘越报道）
（本条新闻版权归江苏省广播电视总台所有 ， 转载请注明出处）


    推荐阅读


    上一篇：北极■“天惠”轮即将踏上北极航程

    下一篇：小龙虾■104.5克！小龙虾界也有“巨无霸”，好像知道蒜蓉了是啥滋味