本文作者：carollero根据真实病例改编
值班 ， 值班 ， 值班 ， 又是一个急诊前夜班 。
晚 8 点 ， 我已经接诊了五个重病人 ， 还被护士长拉去抢修留观室那台老旧的心电图机 。 这会儿刚空下来 ， 吃了口昊哥送来的煎饼果子 。
才刚吃上 ， 诊间的门又被敲响了 。 推门走进来的 ， 是一个瘦弱的老年女性 。 我认得她——医院门口卖煎饼果子的桂姨 。
经过一番简单的问诊 ， 我得知她四个月前开始出现夜间盗汗和潮热的症状 ， 但并无实质性发热 ， 也没有其他明显不适 。
到这里 ， 我以为这是一例心理因素引起的失眠病例 。 但接下来疾病的进展及诊断 ， 却超出了所有人的预料...
01.
这个患者是我们的老熟人 ， 十年前开始在医院门口支摊儿 ， 专卖煎饼果子 。
作为一个 78 岁的老年女性患者 ， 她的身体不算太差 。 我瞥了一眼过往的就诊记录：2 型糖尿病 ， 服药控制 ， 控制佳；高血压 ， 服药控制 ， 控制佳；房颤发作史 ， 目前服药控制 。
看起来 ， 这些慢性疾病和失眠的关系似乎不大 。
根据以往的经验 ， 这反而有点像典型的围绝经期症状 。 但她已经 78 岁 ， 早就是过来人了 ， 所以这些症状显然也不是激素变化导致的 。
我接着问患者 ， 长期以来是否出现过其他不适 。 毕竟 ， 4 个月的病程 ， 怎么看都像不是一件小事 。
这时 ， 患者补充道 ， 近期体重有所减轻 。
「怎么个减轻法？一个月轻了多少？」
「两个月前开始掉体重 ， 吃也没少吃 ， 没怎么运动 ， 但每天体重都掉一点 ， 到今天 ， 差不多掉了十几公斤 。 」
老年女性 ， 无明显诱因下眠差、潮热、盗汗 ， 体重快速丢失 ， 我心里不由得咯噔一下 ， 隐隐觉得并不简单 。
我先给患者做了个全身的体格检查 ， 没发现异常 。 但如果真如我想的那样 ， 这显然不是一个急诊前夜班可以解决的问题 ， 我开了个血细胞常规和全套血生化 ， 让她明天拿着结果再来内科门诊找我一趟 。
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煎饼果子摊位（图源：作者拍摄）
第二天下午 ， 患者如约来了门诊 。 我看了眼昨天开出的检查：尿素氮 18.8mmol/L（1.8～7.1mmol/L） ， 肌酐 388mmol/L（44～133mmol/L） ， 血细胞常规还提示了一个中度贫血 。
很显然 ， 患者的肾出现了一些问题：正常的肾小球滤过是代谢产物排泄的主要方式 ， 尿素、肌酐等含氮类废物都经此滤过 ， 而她的肾小球滤过功能明显受损 。 之后 ， 她的24 小时尿蛋白定量提示「尿蛋白 ++++」 ， 含量是正常上限的 40 倍 。
我翻了翻她递过来的一摞单子 ， 明明 2 个月前的体检报告只提示了一个轻度贫血 ， 尿素氮和肌酐都还在正常范围 。
太快了 ， 肾功能衰竭得太快了 。
这时候 ， 我想起患者的基础疾病 ， 糖尿病 ， 长期高血糖和炎症反应加剧可能引起肾损 。 但这解释不通 ， 因为糖尿病肾病的进展显然没有这么快 。 几番科室讨论后 ， 我们决定先给患者做一个肾穿刺活检 ， 明确诊断 。
与此同时 ， 等待病理结果的过程中 ， 我们还需要排除那个最可怕的怀疑：恶性肿瘤 。 所以 ， 我们给患者开出了肿瘤标志物、CT 影像、血液蛋白检查等 。
几天后 ， 结果出来了 。 所有的检测结果都表明 ， 这个患者并没有任何实体器官的肿瘤 ， 她没有得癌症 。
因为省异地就医的关系 ， 患者要自己先垫付高昂的治疗费用 ， 所以在基本排除这个可怕选项后 ， 她坚持要出院 。 于是 ， 我们只好让她先签字出院 ， 2 周后回来拿肾穿刺病理 。
02.
十来天后的一个早上 ， 我叼着桂姨那儿买的煎饼果子 ， 打印了几份查房表 ， 去护士站看了一眼病理科送来的病理报告 ， 第一张就是她的报告 。
不看不知道 ， 一看吓一跳 。 从报告来看 ， 她的肾出现了局灶性的毛细血管袢硬化 ， 并且有大量的致密物沉积 ， 她免疫系统的问题显然已经有一段时间了 。
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肾脏病理切片（图源：原病例医生提供）
第一种可能是 ， 她存在长期的慢性感染；第二种可能是 ， 她有自身免疫性疾病 。
针对第一种可能 ， 我们并不能排除慢性感染 ， 但长期以来的血检没有提示这方面的问题；针对第二种 ， 尽管患者本身没有狼疮、关节炎等的病史 ， 我们依旧不能确定 。
我挠了挠头 ， 跑回办公室打开 HIS 系统 ， 把患者的病程又调出来仔仔细细看了一遍 ， 顺便给院前打了个电话 ， 让他们通知她再次入院 。
此时 ， 我们依旧没有确定病因 ， 但我们可以确定的是 ， 患者的肾功能再次恶化了——入院后的 24 小时里 ， 我们从患者的尿液中收集到了超过 10g 的蛋白质 ， 她存在严重的肾损伤 。
无论如何 ， 她的免疫系统看起来都太活跃了 ， 主任当即指示 ， 给她用上了激素 。
但事情 ， 却变得越来越糟糕 。
一周后 ， 又是我的急诊前夜 ， 我再次遇到了这个患者 。 这次 ， 她是被她的女儿搀扶着来的 。 分诊体温 38.9 °C、寒战、恶心、呕吐并伴有严重腹泻 。
她的女儿还情绪激动地补充道：「医生 ， 我妈这两次的尿是粉红色的 ， 怎么吃药没吃好 ， 人还越来越差了？」
——血尿 。
恐怕患者的肾功能又恶化了 ， 大概率还有急性感染 ， 尽管当下思路还不清晰 ， 我还是迅速给她开了急诊血尿常规和生化检查 。
这时候 ， 患者女儿开始一直在耳边不停抱怨：「乱七八糟的毛病也不是第一次了 ， 总是不听讲的 。 这两天 ， 老太婆又非得去摆她的煎饼摊 ， 跟她说别去么 ， 人也不听的 ， 非要去 ， 现在好了 ， 又变成这样了喏 。 」
等一下 ， 煎饼果子…
煎饼果子！我的脑海中突然有一根弦被绷紧了 。
如果我没记错的话 ， 患者的煎饼果子之所以广受大家喜爱 ， 除了风雨晴天保持支摊 ， 另一个很重要的原因是口感 。 患者曾经告诉我 ， 她的面糊和别家不一样 ， 会打很多生鸡蛋进去搅拌 。
「独门秘诀 ， 每天尝几口冷面糊 ， 就能知道今天的煎饼皮是啥味道 。 」
冷面糊 ， 生鸡蛋 ， 消化道症状——会不会是肠炎沙门氏菌感染？
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琼脂板上生长的沙门氏菌病原菌（图源：维基百科）
沙门氏菌（Salmonella enteritidis ）是肠道杆菌科下的一个属 ， 革兰氏阴性 ， 包括肠道沙门氏菌和邦戈沙门氏菌两个种 ， 其中肠道沙门氏菌下有 6 个亚种 ， 超过 2600 个血清型 。 这种细菌不仅能引起家禽发病死亡造成严重的经济损失 ， 那些被污染的家禽产品作为肠炎沙门氏菌的携带者 ， 还会严重危害人类健康 。
接下来的检查证实了我的猜想 ， 据消化内科的同事说 ， 后来患者的尿液、血培养以及排泄物中均分离出了肠炎沙门氏菌——这是一次肠炎沙门氏菌的急性感染 。
患者之前可能存在长期的慢性感染 ， 但是没有在血液检查中体现出来 。 而这次则因为近期口服泼尼松龙 ， 引起了急性感染 。 激素和感染就是一个天平两个砝码 ， 虽然激素具有强大的治疗作用 ， 但是大量的皮质醇激素必然会提升感染的风险 。
所以 ， 在减少口服泼尼松龙并开始服用抗生素后 ， 患者很快退烧了 。
随着感染被消除 ， 患者的血尿培养中细菌都呈阴性 ， 她被告知可以出院 ， 但是不能再吃任何生的食物 。 消化科的同事还给她开了 4 周的抗生素 ， 让她一个月后来复诊 。
到这里 ， 我们所有人以为疾病的诊断及治疗终于告一段落 。
直到不久后 ， 她又一次来到急诊…
03.
是的 ， 两周还没过去 ， 这个患者又回来了 。
这一次 ， 她的疾病表现变得更加特别：她的背部出现了一大片皮疹 ， 同时还伴随着卷土重来的发烧、恶心、呕吐 。
又是我值班 。
我查看了患者新发的皮疹 ， 发现了斑块和鳞状藓 ， 这并不像是抗生素过敏引起的皮疹 。 我想 ， 这背后一定有其他原因 。
事实证明了我的推测 ， 患者女儿告诉我：「应该不是过敏 ， 因为那个抗生素我妈早就没再吃了 ， 她感觉好了 ， 不用吃药 。 」
遇到这样不遵医嘱的患者 ， 我两眼一黑 ， 脑子已经开始嗡嗡响 。 急诊可以做的检查实在有限 ， 我只好和对着母女俩说：「这样吧 ， 我还是给你们先把检查开了 ， 先把急诊检查做了 。 」患者撇了撇嘴 ， 拿上单子出门 。
没过几秒 ， 门外一阵骚动 。 听到患者女儿大呼 ， 我赶紧冲出门 。 映入眼帘躺在地上的人 ， 就是刚刚从我诊间出去的患者 。
我光速喊了一声隔壁外科诊室的昊哥 ， 然后跑过去简单确认了一下患者的神志：依旧清楚 。
看起来 ， 像是一个普通的滑跌 。 「幸好在急诊」 ， 我心里这么想 。
15 分钟后 ， 患者影像学检查结果出来了：右侧胫骨线性骨折 ， 多处陈旧性骨损伤；肌间隙模糊 ， 皮下脂肪层内出现致密纹影 ， 软组织充血、水肿 。
隔壁外科诊室的昊哥问我：「这老奶奶什么病啊？片子不简单 ， 怎么看着还有点像个急性骨髓炎 。 」
「之前诊断是一个肠炎沙门氏菌感染 ， 转阴了才回去的 。 」我心里纳闷：「不至于吧 ， 从没见到过肠炎沙门氏菌感染还能侵犯骨髓的 。 」
抱着严谨的态度 ， 外科决定给她做一个骨组织活检 ， 随后就发现了骨髓炎的元凶：肠炎沙门氏菌 。
血培养中发现了的沙门氏菌再次证实了这一点 ， 这说明在短短的几周内 ， 跟生面糊里一模一样的细菌再次感染了她 。
我更懵圈了：「这咋可能？」
谜一样的肾损伤 ， 谜一样的皮疹 ， 谜一样的反复感染 ， 给患者重新开出抗生素的医嘱后 ， 我俩同时陷入了沉思 。
04.
这之后 ， 这个患者被转到隔壁科室治疗 ， 我因为手上的带教任务 ， 没怎么跟进这个病例 。
直到后来 ， 我又在一个急诊前夜班遇到了外科的昊哥 。
昊哥问我：「你猜 ， 上次那个沙门氏菌感染的老奶奶 ， 最后是个什么病？」
「不是因为抗生素服用不当导致的复发感染吗？」
「小王 ， 不是我说你 ， 吃着抗生素 ， 又禁止生食了 ， 哪这么容易复发？」
昊哥说的没错 ， 通常 ， 复发性沙门氏菌菌血症只会出现在免疫系统低下的情况 。 比如器官移植时 ， 为了减少移植排异反应 ， 需要对接受者的免疫应答的适度抑制 ， 这样的患者才容易出现这样的病程 。
「你还记得患者女儿说过吗 ， 『乱七八糟』的毛病已经不是第一次了 。 」
「说过 ， 有点印象 。 」
「我们发现这个患者的骨折处有陈旧性损伤 ， 在我们追问下 ， 她女儿说患者十年前就骨折过 ， 当时医生发现了不规则病变周围有一个反应性硬化症 ， 但是她没当回事儿 。 结合之前的病史 ， 我们高度怀疑这可能是....」
「等一下！我懂了 ， 她本来就是免疫功能低下！」我赶紧抢答 ， 脑海里有了新的答案：
——获得性免疫缺陷障碍 ， 也就是大家常说的艾滋病！
昊哥肯定了我的猜想：「没错！我们给她做了 HIV 抗体检查 ， 果然是阳性 。 她每毫升血液里含有病毒 550,000 个 ， 之后查 CD4 T 细胞 ， 她每毫升血液只有 60 个了 。 」
而至于病因 ， 患者坚持自己 40 年来只有一个丈夫 ， 她否认输血史 ， 但倒是去过几次村里的牙科诊所 。 时间已经过去太久 ， 目前没有办法能证实她感染艾滋病的真正原因 。
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图源：图虫创意
那一刻 ， 我才恍然大悟 ， 一切都解释得通了 。
我的记忆突然开始闪回：艾滋病患者晚期会有肾损伤 ， 具体表现为大量蛋白尿和急速恶化的肾病 。 典型艾滋病相关肾病的症状 ， 就是局灶性阶段性肾小球硬化伴间质性炎症的塌陷！
患者每天吃的生面糊是肠炎沙门氏菌的来源 。 我们知道 ， 在免疫力较强的正常人中 ， 从未煮熟的鸡蛋或未处理好的家禽身上感染这种细菌并不简单 ， 即便感染了也不容易复发 ， 更不会像她那么严重 ， 直接侵犯骨髓 。
同样 ， 皮疹在艾滋病中也很常见 。
「其实 ， 像这样高剂量的激素本就不应该给桂姨这样的艾滋病患者 ， 因为会增加感染风险 。 」昊哥警示道 。
昊哥还告诉我 ， 患者现在正在接受三重抗逆转录病毒治疗 ， 身体正在好转 。
听罢 ， 我不禁陷入沉思 。 面对一个 78 岁的老人 ， 我们总是先想到糖尿病、心脏病 ， 或是癌症 ， 而压根没有考虑这个方向 。 我们所有人都被疾病牵着走 ， 对症治疗 ， 却没能更早警惕疾病的特殊诊断 。
自此之后 ， 我在看病时总会悬起多个警钟 ， 遇到一些奇怪的感染症状 ， 不管是什么年龄段的患者 ， 我都会多留几个心眼 。 （内容审核：gyouza）
感谢伊利诺伊大学 Bernard Hsu（@Chubbyemu） 提供并授权使用该病例
致谢：本文经 首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科主任医师 李侗曾、浙江大学附属第二医院消化内科主任医师 陈焰、浙江大学附属第二医院肾内科主治医师 林宛兵 专业审核
【注】
首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科主任医师 李侗曾 审核意见：
免疫缺陷人群的感染相对比较复杂 ， 感染的病原体谱和免疫功能正常人群差异比较大 ， 即使同样的病原体临床表现也不一样 ， 所以遇到常规难以解释的感染 ， 首先要评估患者的免疫功能是否正常 ， 发现免疫缺陷后 ， 导致免疫缺陷的病因不难确定 。
临床医生确实容易忽略老年人的 HIV 感染问题 ， 此案例感染者已经 78 岁 ， 根据潜伏期的推测 ， 患者感染 HIV 的时间应该是 60 岁以后了 。
实际上近年来老年人的 HIV 感染率有上升趋势 ， 老年人自我保护意识比较差 ， 可能更容易去一些不正规的医疗机构进行侵入性操作 ， 例如口腔疾病诊、纹眉、纹唇、文身以及其他医美项目 。 还有一些老年人感染原因可能是性传播 ， 一方面是本身大部分老年人仍有性需求 ， 另一方面老年人对于性传播疾病的防护知识比较欠缺 。
因此在遇到常理无法解释的感染性疾病患者的时候 ，不要忘记筛查 HIV 及其他性传播疾病 。
浙江大学附属第二医院消化内科主任医师 陈焰 审核意见：
沙门氏菌是常见的食源性致病菌 ， 是急性胃肠道感染常见的菌 ， 大部分患者可以迅速好转 ， 年老、年幼、免疫缺陷患者（比如艾滋病）患者容易重症 。
浙江大学附属第二医院肾内科主治医师 林宛兵 审核意见：
与这个病例不同 ， 一般来说 ， 国内做肾穿刺前 ， 明确患者是否有感染和肿瘤属于诊疗常规 。 在这个前提下 ， 如有HIV或乙肝等病毒感染 ， 病理一般还会加做相应的病原学检查 。
题图来源：作者拍摄
参考资料：
[1].@Chubbyemu YouTube 视频 ， Chubbyemu本人通过邮件提供的细节
【鸡蛋|78 岁老太生吃鸡蛋反复感染，女儿一句话暴露真凶：HIV 阳性！】[2].人民卫生出版社《内科学》
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