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左束支传导阻滞|病例｜左束支传导阻滞合并急性心梗：Chapman征！

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众所周知 ， 左束支传导阻滞（LBBB）合并了急性心肌梗死（AMI）的心电图诊断具有挑战性 。 急诊内科医生通常是第一个在急诊科评估胸痛患者的医生 。 无论是合并新发的或原有的LBBB的AMI患者预后较差并且死亡率较高 。
因此 ， 正确解读这些患者的心电图（ECG）是极其重要的 ， 因为它可以影响患者下一步的治疗 。 接下来通过一个病例了解当LBBB合并AMI的心电图诊断征象-Chapman征 。
病例介绍
患者男 ， 77岁 ， 主因胸痛、呼吸急促45分钟入院 。 胸痛剧烈 ， 位于胸骨后 ， 无放射痛 ， 呈持续性 。 既往冠脉搭桥、主动脉瓣置换、起搏器植入病史 。 急诊科给予阿司匹林及硝酸甘油后 ， 疼痛有所缓解8分（10分） 。
体格检查：神志清醒 ， 无定向力障碍 ， 除了胸痛外 ， 无其他部位疼痛 。 生命体征平稳 ， 胸骨中段疤痕愈合良好 。
心电图：窦性心律 ， 电轴左偏 ， LBBB ， QT/QTc间期延长484/547 ms（图1） 。
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图1
每3h测一次肌钙蛋白 ， 从入院时的0.023　ng/ml升至0.045　ng/ml ， 然后是0.292 ng/ml ， 6h后患者再次出现疼痛 ， 经舌下含服硝酸甘油并给了一次吗啡后疼痛症状缓解 。 复查心电图显示I、aVL导联R波上行支有一个新的切迹 ， 提示Chapman征阳性（图2） 。
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图2
由于肌钙蛋白升高 ， 患者开始接受肝素静点治疗急性冠状动脉综合征（ACS） 。 在使用肝素后 ， 患者疼痛症状消失 。 复查心电图显示Chapman征消失 。 随后接受了冠状动脉造影检查 ， 显示冠状动脉血运重建良好 ， 很可能有斑块破裂并自发再通 。 因此 ， 患者接受了内科保守治疗 ， 未再发作胸痛症状 。
讨论
LBBB是一种常见的心电图表现 ， 在AMI患者中高达7% 。 在LBBB或右心室起搏时 ， AMI的诊断具有挑战性 ， 因为左心室被延迟激动 ， 间隔激动方向由左向右变为由右向左 ， LBBB继发ST-T波改变 。 在目前的指南中 ， LBBB并不总是被认为等同于ST段抬高心肌梗死（STEMI） ， 不应作为AMI的诊断标准 。 建议使用经胸超声心动图、肌钙蛋白、患者的临床症状来帮助诊断AMI 。
在过去的60年里 ， 已经提出了几种诊断LBBB合并AMI的征象 ， 包括广泛使用的Sgarbossa标准、Cabrera征和Chapman征 。
最初的Sgarbossa标准在1996年首次被提出 ， 使用0到5分的等级来帮助诊断LBBB合并AMI 。 后来Sgarbossa标准经过了改良 ， 敏感性从52%提高到91% ， 但特异性从98%下降到90% 。 尽管Sgarbossa标准经过了改良 ， 但它仍然不够敏感 ， 不足以检测出一些LBBB合并ACS的患者 ， 可能会有假阴性结果 。 因此 ， 缺乏SgarBossa标准并不能排除AMI的可能性 。
Chapman征是I、aVL或V6导联R波上行支的切迹≥0.05s 。 最早于1957年被提出（图3） ， 虽然它的敏感性较低 ， 但特异性高达92% 。 Chapman征可提高LBBB患者对不符合原Sgarbossa标准的AMI的诊断能力 。
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图3
总结
该病例表明 ， 在LBBB存在的情况下 ， AMI的诊断可能是具有挑战性的 ， 并强调了仔细解释出现胸痛患者的ECG的重要性 。 在LBBB患者中进行连续心电图检查可能会有所帮助 ， 据报道 ， 心电图动态演变的敏感性高达67% 。 Chapman征可能提示有复杂心电图的患者发生了急性心肌梗死 ， 并有助于临床决策 。
来源
1.Idris A, Hatahet M, Edris B. Acute myocardial infarction in the setting of left bundle branch block: Chapman's sign. Am J Emerg Med. 2019 Oct;37(10):1991.e5-1991.e7.
2.CHAPMAN MG, PEARCE ML. Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. Circulation. 1957 Oct;16(4):558-71.
作者：宋朕 保定市第一中心医院
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