长期用药可以停吗？要不要加药？用药不迷茫，药物治疗管理来帮忙
指导专家：南方医科大学南方医院 药学部临床药学科 副主任药师郑萍
【长期用药可以停吗？要不要加药？用药不迷茫，药物治疗管理来帮忙】某种药物我吃了很久了 ， 可以停药吗？需要调整剂量吗？朋友说吃某种药对降压/降糖好 ， 自己可以吃吗？看了好几个医生开了不同的药 ， 可以一起吃吗？……你在用药时是否也出现过以上疑问 ， 药物治疗管理来帮助您解开用药疑惑 。
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药物治疗管理助患者护理用药
药物治疗管理（MTM） ， 是指具有药学专业技术优势的药师对患者提供药物评估、用药教育、咨询指导等一系列专业化服务 。 南方医科大学南方医院药学部临床药学科副主任药师郑萍介绍 ， MTM是一个以患者为中心的服务过程 ， 包括分析和评估患者及其全部药物治疗方案 。 MTM服务包括5大核心要素：药物治疗评估、个人用药记录、药物治疗行动计划、干预和/或转诊、文档记录和随访 。 简单来说 ， 就是专业药师为患者提供个体化药学服务 ， 帮助患者实现合理用药 。
MTM针对哪些人群呢？郑萍表示 ， 以下几种类型均可适用：在多个医院就诊 ， 出具了不同药物处方 ， 对药物存在疑问；至少有一种慢性疾病或慢性健康问题的患者（如冠心病、高血压、高血脂、糖尿病、心力衰竭等）；正在服用5种及以上药物（包括处方药、OTC、中草药、膳食补充剂）；检查结果异常 ， 可能是药物引起或可用药物来治疗；正在使用高危药物 ， 包括治疗指数窄的药物（如华法林、苯妥英）；不正确使用药物（漏服药物、自行减药或停药） 。
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个体化用药至关重要
“患者服用药物过程中 ， 容易出现与药物有关的或与预期治疗结果相悖的不良事件 。 ”郑萍介绍例如 ， 对于长期用药但是病情控制不佳的患者 ， 有可能需要增加药物治疗 ， 或是由于药物治疗无效、药物治疗剂量过低；对于患有多种合并症的患者 ， 可能需要使用多种药物治疗 ， 就容易导致药物治疗过度和药物相互作用；对于依从性较差的患者 ， 对疾病认识不足 ， 未规律服用药物 ， 导致疾病进展 。 因此 ， 个体化用药至关重要 。
案例：61岁女性患者 ， 既往高血压、高脂血症、糖尿病7年 ， 长期服用“阿司匹林、美托洛尔、非诺贝特、瑞舒伐他汀钙片、瑞格列奈、二甲双胍” ， 3个月前增加降糖药物 ， 共三联口服药物降糖 。 患者3个月前晚睡平躺时出现胸闷不适 ， 2周前胸闷症状加重 ， 难以入睡 。
药师评估及建议：针对高血压 ， 如无禁忌症 ， ACEI/ARB类药物应作为糖尿病合并高血压的首选药物 。 患者血压控制不佳 ， 在美托洛尔基础上加用贝那普利降压 。 针对糖尿病 ， 患者3个月前由二联降糖增加为三联降糖 ， 夜间出现胸闷不适 ， 怀疑夜间低血糖 。 停用瑞格列奈 ， 增加二甲双胍用量为1.0g ， bid ， 继续服用 。 针对高脂血症 ， 他汀类药物与非诺贝特联用增加肝脏毒性 。 患者LDL-C 2.60mmol/L ， TG 1.56mmol/L ， 停用非诺贝特 ， 单用瑞舒伐他汀钙片降脂 。
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郑萍表示 ， 患者通过参加药学门诊 ， 就诊时 ， 需要带上既往服用的药物（处方药、OTC、中草药、膳食补充剂）及近期住院和出院记录等 ， 药师会通过药物重整全面评估患者药物治疗方案 ， 目的是避免与药物治疗相关的问题 ， 如遗漏药物、重复用药、给药剂量错误或药物相互作用 。 从患者角度 ， MTM服务可以帮助患者减少药物治疗相关问题 。 #清风计划##医联媒体超能团#
（通讯员 李晓姗）
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