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冠脉钙化积分精准“个体化”ASCVD一级预防，着眼净获益( 二 )


近日 ， Circulation杂志上发表一项针对多种族动脉粥样硬化研究(MESA)的最新分析 ， 再次证实冠脉钙化积分可用于指导阿司匹林一级预防 。 研究结果[7]显示 ， 在CACS较高(≥100)的患者中 ， 阿司匹林一级预防的临床净获益更高(图5) 。 研究者认为 ， 在遵循当前美国一级预防指南建议的同时 ， 采用冠脉钙化积分来进一步评估风险 ， 可使阿司匹林心血管疾病一级预防更个体化、更安全[8] 。
冠脉钙化积分精准“个体化”ASCVD一级预防，着眼净获益文章插图
图5 不同CAC积分组阿司匹林一级预防 ， 预防1例心血管事件需要治疗的人数(柱图)和出现1例大出血事件时接受治疗人数(红线)
基于这些研究数据 ， 《2020中国心血管一级预防指南》[9]将CACS作为心血管病风险增强因素 ， 推荐在10年ASCVD风险评估基础上 ， 结合CACS等心血管病风险增强因素指导阿司匹林一级预防(图6) 。 除CACS外 ， 心血管病风险增强因素还包括其他9项危险因素(详见表1) ， 推荐合并至少1项风险增强因素 ， 但无高出血风险的40-70岁的ASCVD高危患者 ， 可考虑应用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防(Ⅱb ， A) 。
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图6 使用10年ASCVD风险评估+心血管病风险增强因素指导阿司匹林一级预防
【冠脉钙化积分精准“个体化”ASCVD一级预防，着眼净获益】注：图中10年ASCVD风险评估为《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》的10年ASCVD风险评估方案
表1 心血管病风险增强因素
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结 语总体风险评估是ASCVD一级预防决策的基础 ， 对于低危个体则应保持健康的生活方式 ， 定期进行危险因素筛查 。 而对于10年风险为中危的个体 ， 是否启动他汀类药物治疗有时难以决断 ， 可考虑结合CACS等心血管病风险增强因素确定是否启动他汀治疗 。 对于高危个体应积极进行干预 ， 通常需要在生活方式干预的基础上启动药物（他汀和降糖药物等）治疗 ， 然而是否需要启动阿司匹林治疗 ， 需结合CACS等心血管病风险增强因素来确定 。
让我们回到前面的案例 ， 患者50岁 ， 10年ASCVD风险为11% ， 其CACS达到110 ， 患者发生ASCVD的风险较高 ， 且出血风险不高 。 因此 ， 可考虑采用他汀和阿司匹林进行ASCVD一级预防 。
参考文献：
[1] 郑剑峰, 邱洪. 冠状动脉钙化研究进展.心血管疾病进展. 2020; 41(4): 338-341.
[2] Alexander Chua, Ron Blankstein, Brian Ko. Coronary artery calcium in primary prevention. Aust J Gen Pract. 2020 Aug; 49(8): 464-469.
[3] Isac C Thomas, Nketi I Forbang, Michael H Criqui. The evolving view of coronary artery calcium and cardiovascular disease risk. Clin Cardiol. 2018 Jan; 41(1): 144-150.
[4] Philip Greenland, Michael J Blaha, Matthew J Budoff, et al. Coronary Calcium Score and Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol. 2018 Jul 24; 72(4): 434-447.
[5] Ezimamaka Ajufo, Colby R Ayers, Rebecca Vigen, etal. Value of Coronary Artery Calcium Scanning in Association With the Net Benefit of Aspirin in Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. JAMA Cardiol. 2020 Oct 28; e204939.
[6] 2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识写作组. 2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识. 中国心血管病杂志(网络版). 2019; 2: 1-5.
[7] Andrew B Buroker, Zachary D Goldberger, Ellen J Hahn, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Sep 10; 140(11): e596-e646.


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