心血管时间|口服硝苯地平片 20 mg，患者休克，如何处置？
提问
之前值班遇到一个患者 ， 糖尿病肾病透析合并高血压 ， 当日透析完 ， 夜间感头晕 ， 自以为血压升高 ， 自行口服硝苯地平片 2 片降压 ， 后出现烦躁、意识不清、出冷汗、脉搏细速、四肢温度下降 ， 测血压 70/40 mmHg ， 休克状态 ， 该如何处理？
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【心血管时间|口服硝苯地平片 20 mg，患者休克，如何处置？】 钙通道阻滞剂中毒的诊断
钙通道阻滞剂（CCBs）可分为两大类：二氢吡啶类（优先阻断血管系统中 L-型钙通道）和非二氢吡啶类（选择性阻断心肌 L-型钙通道） 。 L 型钙通道除了负责心肌收缩和血管平滑肌收缩外 ， 也会影响传导、起搏细胞和胰岛细胞 。二氢吡啶类中毒常会引起低血压、反射性心动过速 ， 而非二氢吡啶类则引起低血压和心动过缓 。然而 ， 随着剂量的增加 ， 药物对心脏和外周血管的选择性可能降低 ， 使得心血管效应变得不可预测 。 患者可能一开始无任何症状 ， 随后可能急转直下 ， 导致严重和难治性的心源性休克 。除了会引起心血管毒性外 ， 还会引起意识障碍、癫痫发作、高血糖、肠梗阻、肺水肿等心血管外毒性 。因此 ， 临床上遇到 CCBs 中毒时 ， 应尽早通过询问病史、查体和辅助检查（见下表）明确诊断 ， 以便尽早进行治疗 。
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钙通道阻滞剂中毒的治疗
无论患者早期是否出现中毒症状 ， 均应密切观察患者 ， 监测生命体征 ， 评估血流动力学和呼吸功能 。一、无症状的患者患者中毒后可能一开始无任何症状 ， 对于无症状患者的治疗 ， 服药 1 小时内摄入活性炭效果最好（成人剂量不超过 50 g ， 儿童单次剂量 1 g/kg ， 最多 50 g） ， 并最好在院观察 24 小时 。服用 5～10 倍标准剂量的药物后 1～2 小时内 ， 可能有必要进行洗胃 。 需注意的是 ， 洗胃所致的迷走神经刺激 ， 可能加剧 CCB 引起的低血压和心动过缓 。 如果已用或强烈怀疑服用长效制剂的 CCB ， 可能需实施全肠道灌洗 。二、有症状的患者● 静脉注射钙剂（见下表）、高剂量胰岛素治疗及去甲肾上腺素和/或肾上腺素作为一线治疗 。心源性休克患者 ， 建议使用多巴酚丁胺或肾上腺素 。 对于有症状的心动过缓或传导障碍 ， 建议应用阿托品 。
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（整理自 Crit Care Med.2017;45:e306-e315） ● 一线治疗无效者 ， 如果存在心肌功能障碍 ， 建议使用高剂量胰岛素治疗和静脉注射脂肪乳治疗 。严重心动过缓或高度房室传导阻滞合并心肌收缩力异常的患者 ， 可使用起搏器 。 （详见流程图）
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