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补液|临床补液常用的 11 种液体，你真的了解吗？

补液|临床补液常用的 11 种液体，你真的了解吗？
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多年来 ， 液体疗法中长期存在着「晶胶之争」 ， 同时晶体和胶体中也存在各自细分类别的争议 。
从「求同存异」的视角来看 ， 晶体与胶体在液体治疗过程中各自发挥着重要作用 ， 晶体液主要用于补充机体水分的丢失及维持电解质平衡 ， 胶体液主要用于扩充血容量以维持有效的循环血量 。
因此 ， 本文讨论各类液体的特点 ， 以利临床实践中根据病人不同的疾病状态从而合理选择液体类型以及给予合适的剂量[1–4] 。
晶体
晶体液的溶质是小分子物质 ， 可自由通过大部分的毛细血管 ， 使毛细血管内外具有相同的晶体渗透压 。 晶体液对凝血、肝肾功能基本没有影响 ， 缺点是扩容效率低、效应短暂 ， 输注液体主要分布于细胞外液 ， 仅约 20% 的输液量保留在血 管内 ， 大量输注可致组织水肿、肺水肿等 。 以下介绍常用的电解质晶体液 。
01.生理盐水
即 0.9% 氯化钠溶液 ， 是临床上最早和最常用的一种等渗晶体液 。
虽然名为生理盐水 ， 其实并不生理 ， 与正常的血浆成分相差较大 ， 其氯含量较血清高 50 mmoL/L 。 另一方面 ， 生理盐水不含血浆中的钾、钙、镁等电解质 ， 也缺乏维持血浆正常 pH 值所需的缓冲剂 。
因此 ， 大量输注生理盐水后可引起高氯性代谢性酸中毒 ， 减少肾脏血流 ， 増加急性肾损伤的发生 ， 引起电解质紊乱 。 总而言之 ， 生理盐水价格便宜 ， 使用方便 ， 一般用作 Na+的补充液或药物输入的载体 。
若用于补液治疗勿超出代偿极限 ， 建议控制其每日总量不超过 1000 mL ， 长期使用时注意监测血液中的氯离子和酸碱平衡 。
02.林格氏液（复方氯化钠林格液）
在生理盐水中加入氯化钾及氯化钙 ， 其比例组成为氯化钠 0.85%、氯化钾 0.03%、氯化钙 0.033% 这增加了一定的生理功能 ， 成为第一代平衡液 。
林格氏液可代替生理盐水使用 ， 以调节体液、电解质及酸碱平衡 ， 其不足之处与生理盐水基本相同 。
03.乳酸钠林格液
在林格液的基础上加入乳酸钠 ， 则成为乳酸钠林格液 ， 也称哈特曼氏溶液 。
作为第二代等渗平衡晶体液 ， 其优点在于不仅含有生理浓度的 Cl- ， 还有乳酸盐可代谢为碳酸氢盐而增强体内的缓冲作用 ， 尤其适用于酸中毒或有酸中毒倾向的脱水病人 。 然而 ， 大量输入含乳酸盐的液体可能引起高乳酸血症 ， 尤其是合并乳酸代谢障碍病人 。
04.醋酸林格液
使用醋酸盐代替乳酸盐 ， 升级成第三代等渗平衡晶体液 ， 其突出优点是 pH 值为 7.4 ， Cl- 和 Na+ 浓度接近血浆 ， K+ 和 Mg2+ 浓度接近细胞外液 。
乳酸的代谢依赖肝脏和肾脏 ， 而对醋酸的代谢主要通过三羧酸循环 ， 受肝肾影响较小 。 因此 ， 对于肝肾功能受损或高乳酸血症的病人 ， 醋酸平衡盐溶液治疗优于乳酸林格液 。
05.复方醋酸钠林格液
作为第四代等身平衡盐晶体液 ， 除具有采用醋酸作为缓冲体系的优点外 ， 其电解质配较上一代更接近细胞外液 ， 可有效维持内环境稳定 。 添加的镁离子可调控钙离子进入细胞并发挥正 常作用 ， 是酶的主要激活物质 ， 可以减少中枢系统易激惹、癫痫发作、反射亢进及骨骼肌痉挛等现象的产生 。
此外 ， 复方醋酸钠林格注射液增加 1% 葡萄糖 ， 对于非糖尿病患者而言 ， 不会引起血糖升高 ， 还可有效降低因术前禁食、手术时间较长出现的低血糖现象 ， 可预防或减轻危重症患者应激状态下出现的胰岛素抵抗 ， 同时还可降低酮体生成 ， 抑制脂肪和蛋白质的代谢 ， 利于术后康复 。
06.碳酸氢钠林格液
碳酸氢钠林格注射液是一种由多种电解质（含钠、钾、镁、钙离子）成份组成的复方制剂 ， 作为最新的第五代平衡盐晶体液 ， 其采用独特的 HCO3- 缓冲体系 ， 代谢不经过肝肾 ， 而是通过呼吸代谢 ， 适用于肝肾功能不全患者的液体治疗 ， 优势显著 。
碳酸氢钠林格液电解质配比与血浆比较接近 ， 其主要用于循环血流量和组织间液减少时细胞外液的补充校正 ， 以及代谢性酸中毒的纠正 。
值得注意的是 ， 在日本开展的 III 期临床试验中 ， 51 例接受碳酸氢钠林格注射液的患者中有 9 例（17.6%）发现不良反应 ， 共计 16 件 。 所观察到的不良反应主要是血中碳酸氢盐升高 ， 碱剩余升高 ， 血液 pH 上升 。
胶体
胶体液的溶质是大分子物质 ， 不能自由通过大部分毛细血管而在血管内产生较高的胶体渗透压 。 胶体溶液的优点是维持血容量效率高、持续时间长 。 天然胶体液包括白蛋白和血浆 。 人工胶体液主要有羟乙基淀粉（HES）、琥珀酰明胶和右旋糖酐 。
01.白蛋白
人血白蛋白是人体血浆中含量最丰富的蛋白质 ， 约占血浆蛋白总量的 60% 。 输注 4%～5% 的人血白蛋白将增加与输注量相同的血容量 ， 而 20%～25% 的浓缩溶液则会达到 4～5 倍输注溶液体积的扩容效果 。 白蛋白可引起持久性血浆容量扩张 ， 其血管内半衰期为 9.1 小时 ， 故输注时应小心确保蛋白质有足够的水化作用 。
蛋白量应受到监控以免循环超负荷或水分过多 。 在安全性方面 ， 尽管白蛋白是人血制品 ， 但其仍是所有胶体中最安全的 ， 尤其适用于脓毒血症患者的液体复苏 。 但由于白蛋白为血制品 ， 价格昂贵 ， 所以大量使用受到限制 。
02.血浆
临床上最常用的是新鲜冰冻血浆 ， 含有单位原血中所含的全部凝血因子和其他蛋白 。 血浆制品不应作为蛋白质源或营养源 ， 也不应用于扩充血容量 ， 因为白蛋白和/或其它溶液可提供所需成分且不易引起血浆相关并发症 。
03.羟乙基淀粉（HES）
羟乙基淀粉是以玉米淀粉为原料 ， 经羟基化而制成的人工胶体液 。 临床上最常使用 6%HES（中分子 HES 130/0.4） ， 其渗透浓度约为 300 mmol/L ， 输注 1 L HES 能够使循环容量增加 700～1000 mL ， 扩容效应能维持 4～8 小时 。
羟乙基淀粉导致的过敏反应发生率很少 ， 但是可引起急性肾损伤、凝血功能障碍 ， 且其发生率随着累积剂量的增加而升高 ， 每日最大剂量按体重 50 ml/kg 。 因此 ， 欧洲和北美限制了 HES 溶液的使用
04.右旋糖酐
目前临床上常用右旋糖苷 40 和右旋糖苷 70 两种剂型 ， 两种液体的区别在于扩容效果和对微循环的影响不同 。 右旋糖苷 40 扩容效果较右旋糖苷 70 弱 ， 但改善微循环作用比右旋糖苷 70 明显 。
右旋糖苷具有强抗原性 ， 导致过敏反应的发生率较高 ， 约为 0.03～4.7% 。 使用时开始几毫升应缓慢静滴 ， 严密观察 5-10 分钟 ， 出现所有不正常征象（寒颤、皮疹等）都应马上停药 。
过敏体质者用前应做皮试 。 本品可影响凝血功能且可从肾脏快速排泄 ， 因此 ， 严重血小板减少 ， 凝血障碍等出血患者以及少尿或无尿者禁用 。
05.琥珀酰明胶
明胶是一种动物蛋白质 ， 临床上最常用的是 4% 琥珀酰明胶 。 明胶的扩容量即为输注量 ， 作用持续时间很短（2-3 小时） ， 因其黏稠度与血浆相近 ， 故有增加血容量、血液稀释和改善微循环的效果 。
明胶即使是大剂量输入（作为大输液的组分 ， 24 小时输入达 15L） ， 也不影响凝血功能和肾功能 ， 但可导致严重过敏反应 ， 发生率在 1/6000 和 1/13000 之间 ， 需保持警惕 。
总结
单一理想的「万能」治疗液体并不存在 ， 针对不同病因与不同病理生理状态应该个体化地选择相应的治疗液体 。 对于脱水的液体治疗 ， 在补充水分的同时应矫正细胞外液的电解质及酸碱失衡；
对于休克的液体治疗则应尽可能使液体的成分接近于血浆和细胞外液 。 除大量失血所致的低血容量休克必须及时补充含有凝血因子的新鲜冰冻血浆及红细胞等血液制品外 ， 大部分休克治疗中首选平衡盐溶液 ， 酌情补充胶体 。
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策划：刘海洋
参考文献
[1] 吴国豪. 外科液体治疗发展现状 [J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35(02): 220–222.
[2] 安友仲, 赵慧颖. 液体治疗中不同晶体液合理选择 [J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35(02): 145–148.
[3] 蔡常洁. 围手术期液体治疗液体种类及时机选择 [J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35(02): 230–233.
【补液|临床补液常用的 11 种液体，你真的了解吗？】[4] 赵玉沛, 杨尹默, 楼文晖, et al. 外科病人围手术期液体治疗专家共识 (2015)[J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35(09): 960–966.


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