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检查|一文读懂 | 咳嗽的诊断方法与原则

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检查|一文读懂 | 咳嗽的诊断方法与原则
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在内科门诊 ， 咳嗽是最常见的求诊症状 ， 对患者工作、生活和社会活动有负面影响 ， 需要规范诊治 。 咳嗽按病程可分为急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（>8周） ， 按性质又可分为干咳与湿咳（每天痰量>10 ml） 。 根据X线胸片检查结果可将慢性咳嗽分为两类：一类为X线胸片有明确病变者 ， 如肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常 ， 以咳嗽为主要或唯一症状 ， 即传统概念的慢性咳嗽 。 慢性咳嗽在社区人群中患病率约10% ， 可占国内呼吸专科门诊量三分之一左右 ， 30~40岁年龄段最多 ， 男女比例接近 。
病史
询问咳嗽的持续时间、时相、性质、音色以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等 ， 了解痰液量、颜色及性状等和有无吸烟史、职业或环境刺激暴露史、服用ACEI类药物或其他药物史等对诊断具有重要价值 。 有特殊职业接触史应注意职业性咳嗽的可能 。 病史询问可大致明确咳嗽的分类和性质 ， 便于病因探查 。 结合咳嗽特点和伴随症状等可为慢性咳嗽病因诊断提供线索 。
查体
包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等 ， 如气管的位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况 ， 双肺呼吸音及有无哮鸣音、湿啰音和爆裂音等 。 也要注意是否存在心界扩大、早搏、瓣膜区器质性杂音等心脏体征 。 多数慢性咳嗽患者无异常体征 。
辅助检查
1．X线胸片：为各类咳嗽的常规检查 。 如发现明显病变 ， 根据病变特征进行诊治 。 无明显病变者则按咳嗽诊断流程进行处理 。
2．外周血常规：白细胞计数和中性粒细胞分类增高提示细菌感染 ， 嗜酸粒细胞增高提示变应性疾病 。
3．气道可逆性检查：不具备常规肺功能检查条件时 ， 可考虑用简易峰流速（PEF）监测或手持式简易肺功能仪检查 ， 通过监测PEF日平均变异率明确是否存在可逆性气流受限 。
4．肺功能检查：为慢性咳嗽病因诊断的常规检测项目 。 通气功能和支气管舒张试验主要用于诊断典型哮喘、部分CVA和慢性阻塞性肺疾病（COPD）等 。 支气管激发试验主要包括乙酰甲胆碱和组胺支气管激发试验 ， 用于检测气道是否存在高反应性 。 支气管激发试验阳性是诊断CVA的最重要客观指标 。
5．诱导痰细胞学检查：最重要的无创气道炎症检查方法 ， 其安全性和耐受性较好 。 诱导痰嗜酸粒细胞增高（>2.5%）主要用于诊断EB ， 亦用于CVA的辅助诊断和吸入性糖皮质激素（ICS）的应用指导 。
6．呼出气一氧化氮（FeNO）检测：近年来开展的无创气道炎症检查手段 ， 可作为诱导痰细胞学检查的补充 。 FeNO增高（>32 ppb）提示嗜酸粒细胞性气道炎症和激素敏感性咳嗽可能性大 。
7．变应原皮试和血清IgE检查：检测患者是否存在特应质和确定变应原类型 ， 有助于变应性疾病的诊断 。
8．24 h食管pH值-多通道阻抗监测：目前检测胃食管反流最常用和最有效的方法 。 常用指标DeMeester积分表示总体食管酸反流程度 ， 反流与咳嗽症状相关概率（SAP）表示反流与咳嗽之间可能的因果关系 。
9．CT检查：X线胸片有可疑病变时 ， 胸部CT有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、气管壁增厚、气管壁钙化、气管狭窄、纵隔淋巴结肿大等胸部X线检查不易发现的病变 。
10．支气管镜检查：不作为慢性咳嗽的常规检查 ， 用于诊断或排除有气管腔内病变的少见咳嗽病因 ， 如支气管肺癌、异物、结核、复发性多软骨炎等 。
【检查|一文读懂 | 咳嗽的诊断方法与原则】（作者：中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会全科医学分会 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组）


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