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关节骨头|小心类风湿关节炎治疗中的“伏地魔”！结核危害不可小觑…… ?( 二 )



关节骨头|小心类风湿关节炎治疗中的“伏地魔”！结核危害不可小觑…… ?
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图1：不同细胞因子对结核分枝杆菌的影响[7]
阿巴西普是国内新上市的生物制剂 ， 具有较为独特的作用机制：它作为一种T细胞共刺激信号调节剂 ， 通过与抗原呈递细胞表面的CD80/CD86结合 ， 阻止后者与T细胞表面CD28相互作用 ， 从而抑制自身抗原所诱导的T细胞活化 ， 减弱下游炎症反应 。
已有多项长期临床研究表明 ， 应用阿巴西普治疗RA无结核病例发生：AGREE研究[12,13]：为期2年、双盲3期临床研究 。 其安全性数据表明 ， 阿巴西普治疗组未报告机会性感染或肺结核病例；AMPLE研究[14,15]：为期2年、多中心、前瞻性、随机对照的3期临床研究 。 治疗期间 ， 阿巴西普组无结核发生 ， 而阿达木单抗组有2例结核；ATTAIN研究[16]：一项随访至5年的随机、3期试验表明 ， 阿巴西普长期治疗期间无结核病例报道；

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图2：ATTAIN研究中 ， 随访至5年阿巴西普组无结核病例发生[16]IM101-100研究[17]：一项随访至7年的多中心、随机、2期试验表明 ， 阿巴西普组无结核病例报道；

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图3：IM101-100研究中 ， 随访至7年阿巴西普组无结核病例发生[17]
基于以上结核易感性分析得出 ， 阿巴西普的结核发生风险低 ， 安全性相对较好 。
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RA患者使用生物制剂的结核管理
生物制剂的出现使RA治疗迈上了新征程 ， 其在带来显著疗效的同时也存在着一定的安全风险 ， 如结核感染风险 。 如何平衡其获益和风险 ， 是我们在RA治疗中需要掌握的一门独特的“艺术” 。
在RA治疗中 ， 为降低患者结核感染风险 ， 应强调临床管理规范：不同生物制剂所带来的结核感染风险不一样 。 2018年亚太风湿病学会联盟（APLAR）更新的指南中指出 ， 若患者具有结核病史或是潜伏性结核感染 ， 应选择除TNF抑制剂以外的靶向治疗[18] 。 尽可能地选择结核风险较低的生物制剂（如阿巴西普）进行治疗；在各大指南 ， 如2015美国风湿病学会（ACR） [19] 及2018APLAR指南 [18] 中均指出 ， 开始免疫调节治疗前 ， 应该对患者进行结核菌暴露和感染的筛查 ， 查看有无潜在结核感染；在治疗中 ， 通过每年的结核病检测进行密切监测；

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图4：RA患者使用生物制剂前的结核筛选[20]结核筛查试验阳性的患者（或潜伏结核患者）应按照诊疗标准进行常规治疗后再开始生物制剂治疗 。
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小结
结核病在全世界流行广泛 ， 我国更是其高发地区 。 RA患者中结核发病率较一般人群高 ， 在其治疗中尤其需要注意潜在的感染风险 。
不同生物制剂由于作用机制不同 ， 所带来的结核感染风险也有所差异 。 在多项长期临床研究中 ， 阿巴西普表现出良好的安全性 ， 结核发生风险低 ， 能一定程度避免生物制剂使用过程中的感染风险 。
考虑使用生物制剂的RA患者应加强潜伏性结核感染的筛查 ， 做好早期预防 ， 密切监测 ， 积极治疗 。
[1] 高兆婷. 结核病的症状、危害与治疗[J]. 大科技, 2018, 3: 301.
[3] 张朝辉, 严晶晶. 我国结核病现状及防治措施[J].海南医学, 2018, 29 (23): 3386-3389.
[4] Carmona L, Hernández-García C, Vadillo C et al. EMECAR Study Group. Increased risk of tuberculosis in patients with rheumatoid arthritis[J]. J Rheumatol, 2003, 30:1436-1439.
[5] 杨峻, 何永玲, 唐文军, 等. 结核感染与机体免疫反应机制研究进展[J]. 右江医学, 2019 ， 47(3): 223-226.


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