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医学界|院长是第一责任人！卫健委发文，医疗机构需要“自查”12点( 二 )


精神卫生服务
中医药服务
医疗文书管理
法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求
3.工作职责包括9个方面：组织、实施、整改、汇报、奖惩
组织或者参与拟订本机构依法执业自查工作制度和年度计划
组织或者参与本机构依法执业教育和培训
组织开展本机构全面自查、专项自查活动
对本机构各部门落实依法执业自查情况进行检查
对本机构依法执业情况进行风险评估
制止、纠正、报告本机构违法执业行为
督促落实本机构依法执业整改措施
编制本机构依法执业自查年度总结 ， 定期公开依法执业自查整改情况
对本机构自查发现的依法执业问题提出奖惩意见
四、如何落实好自查工作
建议医院分两步做好自查工作 。
第一步 ， 建立委员会和专门管理部门
医疗机构对本机构依法执业承担主体责任 ， 其法定代表人或主要负责人是第一责任人 。 首先要建立自查工作委员会 ， 院长担任工作领导小组组长 。 分管行政院长担任工作小组组长 。
明确依法执业管理部门 ， 配备专职依法执业管理人员 ， 负责本机构依法执业的日常管理工作 。 部门负责人作为副组长 。 其他职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人 ， 负责本部门依法执业日常管理与自查 ， 记录并向本机构依法执业管理部门报告自查情况 。 其他部门负责人作为组员 。
很多医院以前实行了大质控体制 ， 质量管理办公室的职责包括了医院内部各项制度的审核、审计、纪律检查、质量控制等 ， 审查内容也涉及了医院各个部门 ， 比如工程的质量规范性审查 ， 后勤的劳务用工制度性审查 ， 还有医疗质量 。 结果是业务范围越来越广 ， 机构越来越大 。
关键还是要形成合理的自查体系 ， 关键就是要深刻领会《办法》要求和目标基础上 ， 界定好全面自查与医院各质控业务部门的责权 ， 平衡好全面自查与医院各质控部门的关系 。
第二步 ， 建立两级报告制度
医疗机构应当建立本机构依法执业自查工作制度 ， 组织开展依法执业自查 ， 制止、纠正、报告违法执业行为 。
医疗机构应当加强依法执业风险管理 ， 完善风险识别、评估和防控措施 ， 及时消除隐患 。
两级报告制度要求第一级是形式审查 ， 第二级才是内容审查 。
全面自查负责部门或者人员 ， 查的是程序和形式规范 ， 而非实质性审查 。 也就是说 ， 自查第一步要查的是是否有规章制度 ， 是否有建立了符合规章制度的流程 。 那么流程执行情况 ， 要根据具体业务部门的自查情况进行评价 ， 而非全面自查部门负责 。 比如三级查房制度 ， 全面自查要检查的是是否有三级查房制度的明文规定 ， 是否按照三级查房制度执行 ， 要医疗质控部门根据科室台账检查结果汇总 。 总之 ， 将程序性检查和实体性审核分开 ， 会最大程度减少职责重叠 ， 便于自查工作顺利展开 。
专家介绍
医学界|院长是第一责任人！卫健委发文，医疗机构需要“自查”12点
本文插图

余庆松
惠宏医疗管理研究中心主任
惠宏医疗管理集团董事长
专业方向：医院战略管理、人力资源管理、医院投资管理
社会任职：中国医院协会人力资源管理专委会常委；武汉大学医院管理研究所副所长；北京大学第一医院/武汉大学中南医院/广东佛山市一医院等多家医院常年管理与培训顾问 。
来源：医学界智库
作者：余庆松
校对：臧恒佳
责编：潘颖


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