医疗保险|顶着牢狱之灾也要去外国买药治病，这1900万美国人怎么了？医疗|美国医疗保险改革|美国政

今年以来，新冠肺炎疫情蔓延全球。为控制疫情传播，各国政府纷纷对边境口岸予以严格限制。
国门一关，数百万美国人失去了“救命药” 。

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2020年3月9日，受新冠肺炎疫情影响，美国旧金山湾区一家药店的部分药品脱销。图|中新社
美国是世界上药品价格最高的国家之一。据统计，目前，美国有近2800万人没有医疗保险，至少1900万成年人曾因国内药价过高而选择去加拿大或墨西哥等国家买药。
旺盛的就医需求甚至催生出一套以“医疗旅游”为核心的医疗产业链，每年吸引近200万美国人跨国求医。
美国政府每年医疗卫生支出占GDP的比例接近20% ，显然，这笔巨款并没能造福美国民众。
美国人看病，为什么这么难？
文 | 回家种菜、丁贵梓（实习生）
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美国医生，向全民医保说“不”

20世纪以前，美国的医疗保健事业被长期忽视。
一开始，美国各殖民地依靠私人和地方社区的援助，建立起一批医院，为穷人提供医疗服务，主要依靠宗教组织和政府援助维系运转，医疗保健长期停留在“作坊”水平。

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上世纪50年代，美国纽约的一家药店。
政府在该领域少有作为。内战前后，美国各州组建起卫生理事会，但它们的功能局限在加强卫生管理和控制传染病。公共卫生和私人医疗被严格分开，公共卫生官员甚至不被允许行医。
到19世纪，越来越多的医生创办起私立医学院，培养医生、治疗病人并收取费用，私人行医、收费服务的模式逐渐形成，私人医疗组织也获得了巨大发展。其中最引人注目的，就是美国医学会(AMA)的崛起。
美国医学会成立于1847年，是私人医院、医生群体的利益代表。
20世纪初，为剔除低级医学院、增加医疗行业的同质性和内聚性，美国医学院举起医学教育改革的大旗；到1915年，美国医学院的数量从131家降至95家，医学院毕业生由5440人降至3536人。美国医学会成为全国性的医学院认定机构，由此确立了其在美国医学界的强势地位。
这时，经过工业革命的推动和资产阶级革命的洗礼，大部分欧洲国家已建立起医保制度。
随着社会经济的飞速发展，仅靠少量的公共援助已不能满足大众医疗需求，美国医疗改革呼声渐高。
20世纪早期，美国政府多次提出医疗保险法案、让政府福利介入医疗保健领域，但受到医生群体的反对，大都未获通过。
1929年，大萧条席卷美国，失业率飙升。在罗斯福总统的推动下， 1935年《社会保障法》顺利通过，给予联邦政府向各州提供用于母婴护理及残疾儿童治疗经费的权利。
1930年代，联邦政府通过蓝十字和蓝盾计划(简称“双蓝”计划) ，建立了以第三方支付为代表的私人医保体系。

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【医疗保险|顶着牢狱之灾也要去外国买药治病，这1900万美国人怎么了？】美国蓝十字蓝盾医保组织，由双蓝联合会和39家独立经营的蓝十字蓝盾地区医保公司组成。
此后，联邦政府继续鼓励发展私人医保，二战期间，规定保险金不受战时工资冻结限制并予以财政支持，战后又为其提供税收优惠，极大刺激了美国私人医保的发展， 1940-1955年，参保人数由1300万激增到1亿。
1946年，美国国会通过《全国医院调查和建设法》，为医院建设项目提供资金。医疗行业迅速扩张。 1947-1966年，全国医院数量由4445家增至5736家，入院率也明显提高，到1950年代末，每8个美国人中就有1人每年可以住一次院。
然而，美国政府却始终无法真正介入医疗保健领域。
原因很简单，政府过多介入必然挤压有限的利益空间，这是吃惯了政策红利的私人医保所不能接受的。
1935年，迫于美国医学会的压力，罗斯福总统删去了《社会保障法》中关于医疗保险的内容；
1949年，杜鲁门总统向国会正式提出建立由联邦政府主管的全民医保计划，但被美国医学会贴上“社会主义医疗”的标签，无果而终。
美国始终未能建立起全民医保体系。

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医保，被养成了吃钱的“怪物”
20世纪前50年医疗改革的失败，让变革者意识到：在美国推行全民医保面临强大阻力，政府若想介入，应当将目标锁定最有需要的人群，走上渐进式改革道路。
老年人成为美国政府医疗改革的突破口。
1961年，加州众议员塞西尔·金和新墨西哥州参议员克林顿·安德森联合向国会提交《医疗照顾法案》，获得了肯尼迪总统的支持。依据法案，政府每年为1700万65岁以上老人提供90天的住院治疗和180天的护理服务。
1965年，美国国会通过1935年《社会保障法》第18条修正案，医疗照顾计划和医疗救助计划被纳入社会保障体系，美国政府开始全面介入医疗保健领域。此后，政府补贴逐渐向公共医疗机构集中。
然而，全民医保梦想仍然没有实现，美国医疗资源过度消费现象却日益严重。 1960-1970年，美国医疗卫生费用由269亿美元增加到742亿美元；同期联邦政府医疗保健相关支出由29亿美元增至178亿美元，增长5倍多，比通胀速度还要快。
70年代以后，面对医疗卫生费用急剧上涨和滞胀的多重压力，美国医疗保障开始全面收缩。 80年代，为了削减预算赤字，里根政府大幅削减卫生支出、减少对医疗照顾和医疗救助的资助，暂时缓解了政府财政压力。
全民医保再次被搁置，同时被忽视的是美国医保体系的内生问题。
第一，覆盖面窄。
美国是发达国家中唯一没有实现全民医疗保险的国家。到1991年，仍有3000多万美国人没有医疗保险。
第二，费用高涨。
1960年代以来，美国医疗卫生费用持续增长，年均增长率长期高于GDP增速，到1990年已达6994亿美元，较30年前增加了25倍。
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1960年，全国健康照顾费用占国内生产总值（GDP）的比例不到6% 。到1993年，这项指标增长到14% ，成为影响美国宏观经济形势的一项重要因素。
第三，分布失衡。
一方面，这种失衡体现在投入上。美国向来更为重视损伤性和实验性医疗服务，对于预防性和保健医疗服务投入不足，导致医疗服务质量参差不齐。
另一方面，医疗资源的地理分布极不均匀。 1978年，美国大都会区的医生覆盖水平可达每万人17.1人，而乡村地区只有每万人7.4人。要知道，全美大约有2000万人居住在医疗资源匮乏的地区。
到上世纪末，美国医保体系已“多病缠身” 。

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一改再改，能解决问题吗？
针对上述三大顽疾， 1990年代以来，美国政府开始了漫长而曲折的改革之路。
首先上阵的是克林顿。
1993年，克林顿在国会演讲中提出了全面改革美国医保制度的宏大方案——《医疗（健康）保障法》，主要内容涉及：
*实行全国统一的医保体制，实施“人手一保健卡”计划，强制雇主为员工购买私人医疗保险提供补助；
*依靠保险覆盖面的扩大，带动政府医疗卫生开支的降低；
*建立健康同盟，为居民提供医疗服务信息，以便更好地选择经济实用的医疗保险方案。
克林顿的这套医改方案从长期看可减少政府开支、降低财政压力，但在项目初期仍需要巨额经费支持。
为了筹集资金，克林顿选择削减现有医疗保险项目支出，增加烟草饮料行业和私人保险公司的税收，提高个人医疗服务的自费比例。结果遭到了多方联合抵制，政策效果大打折扣。
1998年，美国医疗卫生费用高达11491亿美元，人均4270美元，比经济合作与发展组织（OECD）成员国的平均数高出一倍多。同年，美国医疗卫生开支占GDP的比例达14% ，比OECD的平均值高6个百分点。
接替克林顿出战的是小布什。
2003年，小布什签署《医疗保险现代化法》，增加了提供给老年人的医疗保险种类和医保范围内的处方药种类；首创“个人医疗储蓄账户” ，促进注重医疗质量的激励机制。
与克林顿不同，共和党人小布什并不急于扩大医保覆盖面，而是集中于对既有机制的小修小补。
结果，美国医保体系的压力仍没有缓解。截至2008年底，美国没有保险的人数达4634万，占人口总数的15.4% 。 1999-2009年，美国平均工资涨幅为33% ，同期医保费用总水平却上升了131% 。
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美国医疗卫生支出的人均增长率及占GDP的百分比。
奥巴马继任总统后，重新把医疗改革定为政府的重要任务。
*继续扩大医保覆盖面，强制公民参保、企业雇主为雇员提供医保，规范保险公司业务，把医保覆盖率提高到95%；
*强化政府角色，联邦政府承担监管私人保险公司的责任，并在各州建立医疗保险交易所，通过交易所联合议价来降低保费；
*加大资金投入，联邦政府拨款9400亿美元用于医疗保险补贴，向为员工投保的企业提供税收优惠，并提高高收入者所得税税率、提高高额医疗保单消费税标准，为医改筹集资金。
2010年，奥巴马主推的《平价医疗法案》获得通过。美国卫生与公众服务部2016年发布的报告显示，法案将为2000万底层民众带来医保福利。
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2010年3月，奥巴马签署医疗保险改革法案。
然而，为提高医保覆盖率，美国财政支出持续走高。
2016年，美国医疗卫生支出占GDP的比例已上升至17.9％，财政捉襟见肘。特朗普启动《美国医疗法案》，废除强制医保、降低医疗费用支出，力图纠正奥巴马医改的“错误” 。
美国国会预算办公室指出，特朗普新医保法启动后，未来10年内将为联邦政府削减3370亿美元的财政赤字。
但作为收缩医保的代价，到2026年，将有5200万美国人沦为无医保群体。
三十余年，历届政府一改再改，却越改越贵。政府和个人全部支出的1/6用于医疗卫生领域，却有近1/6的国民得不到医疗保险。
美国医保的症结究竟在哪里？

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打开医疗服务市场的黑箱
美国医疗卫生支出持续增长，是由扭曲的私人医疗保险和不透明的定价系统共同造成的。
目前，美国医保体系呈现为以私人医疗保险为主、公共医疗保障为辅的固定模式。
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美国历年医疗保险覆盖人口比例
美国公共医疗保障以老年人、儿童和低收入家庭为对象，主要包括医疗照顾计划、医疗救助计划和儿童医疗保险计划。此外，还有联邦雇员保健福利计划、军队医疗保健系统、退伍军人医疗保健系统和印第安人医疗保健系统等公共医保计划。
截至2015年2月，美国医疗救助计划覆盖2100万人，其他公共医保计划共覆盖1400万人；同期，在私人医疗保险领域，雇主资助计划覆盖1.2 亿人，其他形式的私人医保覆盖1800万人。
当年美国人口总数为3.21亿，可见能享受到公共医疗保障的只是少数人。
注：美国私人医疗保险主要由两部分构成：雇主资助的团体医保、个人购买的个人医保。
经过几十年的运行，美国的私人医保体系并没有实现经济学家们预想的帕累托最优，反而长期受困于覆盖狭窄和费用飞涨的窘境，日渐扭曲。
原因并不复杂，医疗服务本质上属于准公共品，无法完全依赖市场机制来实现资源的有效配置，使大多数人获益。
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医疗服务市场与普通商品市场的属性比较。
参保人不了解医疗服务的效果和必要性，保险公司不能获得参保人身体状况的准确信息，由此形成了医疗服务市场的信息不对称。
为规避风险、保证盈利，保险公司通常会拒绝向低收入者或有过往病史的参保者提供保险；并且，向参保人提供更多不必要的医疗服务，造成医疗资源的浪费和医疗成本的上升，推动医疗保险费用上涨。
医保费用的上涨又会导致参保人实际收入水平的下降、消费能力的降低，迫使低收入群体放弃参保。
美国并没有专门的医疗服务定价机构，定价系统不公开，多是以医院的相关服务定价为基础，采用谈判方式定价。
一般而言，美国每家诊所和医院都会与多家商业保险公司签署价格折扣协议。投保患者的医药费由保险公司按折扣价结算，没有保险的患者只能自掏腰包。
而且，美国的医药行业相对集中，一家药厂垄断某种药物生产的现象十分常见。这使得药厂与保险公司谈判价格时拥有更多筹码，将昂贵药物强加进保险目录，导致保费增加。
高涨的保费最终被分摊到老百姓身上，美国部分医院向病患收取的费用比实际治疗成本高出10倍。看病越来越贵、越来越难。
经济合作与发展组织的数据显示，美国每年人均处方药花费高达1200美元。 2008-2016年，美国口服处方药价格年均增长9% ，注射药物年均增长15% ，而同期年通胀率仅为2%左右。
2019年， 25%的美国人表示，在过去一年里自己或家人曾因医疗费高昂而推迟治疗严重伤病。
看不起病不再只是穷人的问题，不断膨胀的保费，让许多年收入在10万美元以上的美国人也望而却步。

5
不可触碰的奶酪，正在撕裂美国
在扭曲的医保体系的滋养下，高度垄断的药品企业、保险公司和薪酬过高的医生群体结成强大的利益集团，阻碍着美国的医疗改革进程。
在美国众多的医疗行业协会和工会中， “六大家”举足轻重：
*先进医疗技术协会
由美国主要医疗器械和诊断设备的制造商组成，会员公司的产品占据美国国内市场的90%和全球市场的50% 。
*美国医学会
美国规模最大、涉及专业最多、最具有职业权威性的医生组织。
*美国医院协会
成立于1898年，现有近5000家会员机构和3.7万名医疗行业个人会员。
*美国医疗保险协会
美国医保市场上的“巨无霸” ，代表着近1300家私人保险公司的利益，掌握2亿美国人的医保计划。
*美国药品研发和制造商协会
美国所有知名药品研发和生产厂商的代表组织，亦是收纳了世界顶级药业跨国公司的商会。
*服务业雇员国际工会
它是美国最大的工会组织之一，会员数量达210万，其中约半数会员从事医疗保健工作。
作为既得利益集团， “六大家”长期抵制政府创建的各类公共医疗保险计划。
以美国医学会为首，医生群体曾多次抵制政府关于降低医生诊疗费的议案。 2011年，美国医生已经成为全球最富医生群体，年人均收入超过20万美元，医疗改革直接关系到他们的收入。
美国医院协会则在保险公司与医院的医疗服务定价谈判中扮演重要角色。依靠强大的医院协会，医院可以有效防止公共医保计划在定价谈判时提出苛刻条件，侵害自身利益。 2010年，美国安德森癌症中心营业额为20.5亿美元，利润率高达26%！
保险公司利用操控价格等市场化手段，消除医改所带来的不良影响。奥巴马医改时期，政府加强了对保险公司的业务管制。到2015年第四季度，美国最大的健康保险公司联合健康集团亏损达2.75亿美元。为维护自身利益，保险公司纷纷提高保费额度，将政策负担转嫁给消费者。
药品企业担心医改带来的药价下调会损及自身利润空间，通常采用政治游说的方式，延长政府对药品的法定保护期、拖后廉价药的上市时间。仅2009年上半年，美国药品企业雇用专职说客1228人，平均每名国会议员就有2.3位说客专门负责，政治游说投入高达1.1亿美元！
据统计，美国制药研究与制造商协会、美国医学会和美国医院协会在联邦政府游说支出最高机构中均排在前10位，每年花费超过5.11亿美元的游说资金来保护他们的利益。
在强大利益集团的联合抵制下，美国医疗改革进程步履维艰，全民医保成为难以实现的梦想。
另外，美国两党激烈交锋贯穿医改立法的始终——民主党竭力扩大医保覆盖面、降低医保成本，共和党人则反对政府的过多干预，抵制医保走向公有。
党争阻碍医改进程、加剧两党对立，甚至将美国政治生态推向极端。 2013年，医改反对派的斗争运动达到高潮，最终导致联邦政府“关门”17天，约1/3的联邦政府雇员被迫停工。

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跨境求药，美国人的自救之路
高昂的医疗支出、不健全的医保体系、难以撼动的利益集团，让美国人对看病充满了危机感。盖洛普的一项民意测验显示，有72％的美国人认为本国医疗体系“存在重大问题”或“处于危机状态” 。
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2019年6月29日，加拿大安大略省伦敦，来自美国的Ⅰ型糖尿病患者到当地药店购买较便宜的胰岛素。
于是，越来越多的美国人选择远赴他国求医问药，甚至衍生出“医疗旅游”产业。据统计，目前全球每年有约2000万名“医疗游客” ，美国人占了10% 。
旺盛的海外就医需求催生了各种“医疗旅游中介” ，帮助病人寻找医生、规划行程、预订机票酒店，在全球各地预约手术治疗。
凭借“物美价廉”的医疗服务，邻国墨西哥成为美国人“医疗旅游”的热门目的地。
以膝关节置换手术为例，在美国进行手术需要花费3万-9万美元，但在墨西哥只需要1.2万美元；在美国，住院一天平均成本是2000美元，而在墨西哥只要300美元；同样的医疗器械，美墨两国的价格相差3倍有余。
跨过绵延的国界线，美国人不仅能在墨西哥买到便宜的药物、接受关节甚至美容手术，术后还能以极低的价格享受到质量不输于美国的调养服务。
巨大的商业利益吸引了不少美国私人医院把医生送到墨西哥，在当地救治美国病人。如此一来，不仅病人能得到更为廉价的医疗服务，没有了国内各类医疗组织从中提成，医生可赚取更多报酬。
不过，美国人“外海求生”面临着极大的风险。
在墨西哥，即使没有医生开具的处方，人们也可以轻易买到多种处方药。其中多数药物不符合美国法律规定。而且，美国人在墨西哥购买违禁药品携带回国，跨州运输未经批准的药物，等等，这些行为都面临着牢狱之灾。
而且，根据美国食品药品监督管理局估计，墨西哥现有药物中可能有40%是假药，承担风险千方百计买回来的“救命药” ，很可能毫无疗效，甚至对人体有害。
即便如此，美国人跨国求药的脚步依然停不下来。
新冠肺炎疫情暴发后，约1300万美国人因失业而陷入了没有医保的困局。大规模失业，严重削弱了美国基于就业的医保体系。在同时失去收入来源和医保的双重打击下，人们更难承担高昂的药费。
结果，即便在政府关闭边境口岸、限制“非必要旅行”的情况下，仍然有很多美国人想方设法寻找“地下渠道” ，从墨西哥买低价药。
昂贵且扭曲的私人医保、在暗箱中操作的定价系统、树大根深的利益集团和已然深入美国政治生态的党派之争……
不解决这些横亘在美国医保体系中的“老大难”问题，今后，可能会有更多需要救治的美国人不得不远走他乡。

参考资料：
1.张奇林，《美国医疗保障制度评估》，美国研究2005年第1期；
2.朱铭来、陈妍、王梦雯，《美国医疗保障制度改革述评》，保险研究2010年第11期；
3.徐彤武，《奥巴马政府的医疗改革及其前景》，美国研究2010年第1期；
4.王虎峰、赵斌，《购买机制如何影响医疗服务价格—以美国医疗保险为例》，北京航空航天大学学报（社会科学版）2016年第2期；
5.阮立寅，《美国医疗现状及医改政策背后逻辑研究》，现代商贸工业2010年第22期；
6.李叶滋，《美国医疗保险改革下的社会福利制度困境研究：2009-2018》，浙江大学2019年硕士论文；
7.《“奥巴马医改” ，为啥不讨好？》，人民日报， 2015年1月2日；
8.《看病难、看病贵，美国人民如何自救？》，钛媒体， 2019年12月11日；
9.《美国看病“太难了” ，难在哪？》，海外网， 2019年11月25日；
10.《疫情当前墨西哥仍成为美国人“救命”的彼岸国？》，央视新闻客户端， 2020年9月14日。
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