umol|简述：如何避免造影剂肾损伤
1.摘要
接受碘造影剂的病人大概30%会出现造影剂肾损伤（CIAKI） ， 它是引起医院获得性急性肾损伤（AKI）因素的第三大因素 。
2.介绍
急性肾损伤有以下因素：肾灌注不足（容量不足、低血压、心功能不全）、药物、造影剂 。 如果将造影剂算作为一种药物 ， 那么药物损伤导致的AKI的发病率有13% ， 是所有AKI病因中的第二位 。
每年有超过两百万的心脏导管手术需要使用造影剂 ， 统计下来有3000万支造影剂被注射到患者体内 。 CIAKI每年都造成了大量的经济负担 。 在临床工作中 ， 必须要权衡利弊 ， 选择是否进行造影检查 。
3.诊断
目前对于CIAKI的诊断来讲 ， 使用最为广泛、最为常见的方法就是接受造影剂72小时内肌酐升高 ， 但标准各有差异 ， 最为广泛的标准就是ESUR（ European Society of Urogenital Radiology）定义 ， 具体为：
1.肌酐增加超过基础值25%或44umol/l（1mg/dl=44.2umol/l）；
2.3天内接受过造影剂；
3.没有发现其他病因；
肾小球滤过率急剧降低的程度和恢复的时间 ， 会影响肌酐的数值 ， 引起肌酐峰值有所不同 。 因此有人批评CIAKI诊断中的时间限制 ， 指出有些接受造影剂的患者在出院后会出现肾损伤的表现 。 造影剂之后肾小球滤过率、胱抑素C、NGAL、肌酐清除率情况的变化可以从下图看出 。
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图示：造影剂之后相关指标的变化时间
通常来讲 ， 肌酐在接受造影剂之后2-3天增长 。 肾小管特异性标志物NGAL对于AKI早期诊断来讲比较有敏感性 ， 会在造影剂暴露之后6小时就上升 。 胱抑素C能够反应肾小球滤过率（GFR） ， 会在造影剂暴露后24小时上升 。
胱抑素C和肌酐水平的升高提示肾小球滤过率降低 ， KIM-1升高提示近端肾小管损伤（近端小管上皮细胞通过KIM-1来识别、吞噬死亡细胞） ， NGAL能够反应远端肾损伤（NGAL在髓袢升支粗段、远端小管、集合管中表达） ， 因此这些标记物在临床中也有一定的提示作用 。
【编者的话：肾小管主要包括：近曲小管、髓袢和、远曲小管、集合管 。 髓袢为U形的小管 ， 由3部分组成 ， 第一段为降支粗段（近直小管） ， 第二段为细段 ， 第三段为升支粗段（远直小管）】
肾功能的轻度改变就有可能影响患者疾病的重要转归 ， CIAKI和慢性肾功能不全有着内在联系 ， 即便中度的AKI ， 也会容易引起慢性肾功能病变 ， 患者的死亡率也会增加 。 因此 ， 需要特别注意患者的肾损伤相关指标的变化 。
4.危险因素
AKI的危险因素有肾脏低灌注（低血压、动脉粥样硬化性）、低氧、低容量、严重反应和脓毒症 ， 具体的罗列如下 。
一、患者因素
1.合并其他肾损伤因素
2.肾小球滤过率降低（静脉造影剂的时候<45ml/min/1.73 m2 ， 动脉造影剂的时候<60ml/min/1.73 m2）
3.有慢性肾疾病基础或AKI病史
4.糖尿病肾病
5.脱水
6.贫血
7.血流动力学不稳定
8.高龄（＞70岁）
9.在使用肾脏毒性药物
二、操作因素
1.造影剂剂量过多
2.使用多种造影剂
3.使用高渗透压或高粘度的造影剂
4.动脉内给药
5.造影剂与肾功能
造影剂可以按照渗透压分为以下三种:
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（1）高渗性造影剂：渗透压约2000mOsm/kg ， 离子型、高渗性造影剂可显著增加AKI发生率 。
（2）低渗性造影剂：渗透压600~800mOsm·/kg ， 目前常用的低渗造影剂有多种类型如碘海醇、碘帕醇、碘氟醇、碘普胺 。
（3）等渗性造影剂：渗透压最低,与血浆渗透压相仿,约290mOsm/kg ， 目前临床常用的等渗造影剂为碘克沙醇 。
近日有研究发现 ， 与应用低渗造影剂者相比 ， 应用等渗造影剂者AKI风险降低37% ， 因此 ， 建议PCI手术时选用肾毒性较低的等渗造影剂 ， 避免短期内（一般是48h内）大量使用造影剂 。
造影剂剂量与AKI风险呈剂量相关性,剂量增加100ml ， 风险约增加12.28% ， 当eGFR<45ml·min-1·1.73m-2时,高造影剂剂量(>150ml)使得AKI风险扩大5倍 ， 当造影剂剂量/肌酐清除率>3时 ， AKI风险显著提高 。
【umol|简述：如何避免造影剂肾损伤】肾脏是排泄造影剂的唯一器官 。 造影剂被肾小球率过后进入到肾小管中 ， 肾小管无法重新吸收这些造影剂 ， 因此肾脏中造影剂的浓度会较高 。 如果肾小管内液体粘稠度增加 ， 那么造影剂在肾小管中的停留时间就会延长 。 浓度-粘稠度的关系是指数型的 。 在肾小管远端 ， 小管内液体粘稠度增加（因为尿液重吸收等诸多因素导致） ， 造影剂停留时间延长 。 在同样压力梯度下 ， 任何导致液体粘稠度增加的情况都会降低小管中液体的流量 。 因此 ， 肾小管会因为患者体内水含量、造影剂的剂量等因素出现管腔内液体瘀滞 。 肾脏的血供是双重的 ， 非常独特 ， 肾小管瘀滞会导致肾脏血供障碍 ， 从而引起CIAKI 。
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图示：粘滞度和造影剂浓度的关系
间质内渗透压决定了水的重吸收 。 正常情况下 ， 随着肾小管的进展 ， 间质内的渗透压逐步升高 ， 以便能够更好的吸收水分 。
当周围间质渗透压是290mosmol/kg H2O的时候 ， 小管中的水还比较多 ， 因为水的稀释 ， 造影剂的浓度会降低；当周围间质渗透压升高的时候 ， 小管中的水被重吸收 ， 液体的粘稠度就会增加 。 当周围间质渗透压达到1000mosmol/kg H2O的时候 ， 低渗透压性的造影剂的浓度会轻度升高 ， 而等渗透压性造影剂的的浓度甚至可以达到原始状态的2倍 。 鉴于浓度-粘稠度的关系是指数型的 ， 当周围间质的渗透压达到1000mosmol/kg H2O的时候 ， 小管中液体的粘稠度甚至已经超出了测量范围（＞150） 。 【编者的话：液体的渗透压取决于其内含有溶剂的分子的数目 ， 而不是大小】
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图示：造影剂肾损伤的机制
单纯的造影剂引起的肾损伤 ， 可以从以下方面来分析：
一、细胞作用
1.直接的细胞膜损伤；
2.扰乱线粒体功能；
3.激活氧化反应；
4.引起细胞凋亡；
二、低氧和血管收缩
1.使作用血管收缩；
2.使肾脏对血管紧张素等更为敏感；
3.血管收缩引起内皮细胞损伤；
4血管内阻力因为造影剂的因素增加 ， 从而导致血流瘀滞；
5.造影剂过敏等引起的低血压.
三、肾小管作用
1.扰乱肾小管反馈功能
2.造影剂的细胞毒性作用
3.肾小管和血管收缩之间有联动反应 ， 随着血管收缩也会出现小管变化 ， 导致肾小管损伤；
4.因为小管内液体粘滞度增加 ， 导致肾小管堵塞 。
6.防治
预防的方法主要有1.液体治疗；2.减少氧化应激反应；3.避免局部低氧；4.减轻炎症反应 。 本文主要强调其中的三个部分 。
1.减少氧化应激反应
碳酸氢钠、乙酰半胱氨酸、维生素C是可以使用的减少造影剂导致的氧化应激反应的药物 。 目前看来 ， 其疗效仍有争议 。 可能是因为这些药物无法直接作用于氧化应激反应较重的部位 ， 甚至有些无法作用于受损部位 。 比如碳酸氢钠 ， 进入到血液中后 ， 会随着机体代谢因素逐步分散到全身 ， 而进入肾脏的也会有重吸收 ， 因而到达肾小管远端的就很少 ， 因此保护性作用不大 。 除非碳酸氢钠能够准确到达受损的部位 ， 否则其保护性作用不大 。 所以 ， 具体的情况需要看造影剂对肾脏的影响如何以及影响的部位 。
2.利尿治疗
袢利尿剂之前被认为是可以加重CIAKI的 。 但2011和2016年的研究发现 ， 造影剂后给予呋塞米是安全的 ， 而且可以保护肾脏 。
结合CIAKI的病理生理改变 ， 围造影期间给予利尿剂应当是有保护作用的 。 利尿剂能够引起小管内液体增多 ， 从而降低液体的粘稠度 ， 增加液体流量 ， 导致造影剂加速排泄 。
但是仍然有很多的研究表明 ， 呋塞米能够带来一定的害处 。 总结诸多研究 ， 一般来讲 ， 如果使用呋塞米导致了脱水（体重下降） ， 那么就可以认为是有害的 。 液体负平衡能够继发血管紧张素分泌 ， 导致血管进一步收缩 ， 引起肾脏缺血加重 ， 使肾脏损伤加重 。
3.口服或者静脉补液
可以非常明确的说 ， 补液可以降低CIAKI的发生率 ， 减轻其严重程度 ， 促进恢复 。 但对于充血性心力衰竭的患者或者有肾脏基础疾病的患者来说 ， 补液治疗是一个挑战 。 对于上述病人来说 ， 补液可能会导致更坏的结局 。 在这一部分人身上 ， 进行液体替换可能会起到一定的帮助 ， 而且需要去监测平衡、注意CVP情况 。 【编者的话：边补液边利尿】
依据指南 ， 建议严格的长期的生理盐水输注治疗 。 这种方法优于不限定程度的口服补液 。 一般来讲 ， 补液需要在接受造影剂之前6-12小时开始 ， 并且持续到造影结束的4小时内 。
院内精心预先补液治疗很简单 ， 但门诊病人很难做到 。
口服补液和静脉补液在理论上效果是一样的 ， 但作用机理上存在一定的差异 。
口服补液能够产生利尿效果 ， 能够抑制血管加压素的释放 ， 其机理有渗透压的参与 。 而补充生理盐水不会改变渗透压 ， 其利尿作用是调整了容量反应机制 ， 从而进行利尿 。 静脉补液之后肾脏需要进行一段时间的调整 ， 才能有利尿效果 ， 但口服补液（矿物质水 ， 不是生理盐水）会在几分钟内起到排尿的效果 。
但需要知道的是 ， 口服补液来得快去得也快 ， 持续时间较短 。 因此口服补液只是适用于输液之前的治疗 ， 而不是持续应用 。
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