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医生|跪地手术引热议，骨科专业医生：简直没眼看

出品：科普中国
制作：骨科菜鸟成长记（上海交通大学医学院）
监制：中国科学院计算机网络信息中心
近日 ， 山西某医院院长跪地为一粉碎性骨折患者进行手术的消息上了央视新闻 。 根据目前掌握的信息 ， 该手术医生考虑到骨折碎块较多 ， 为了复位的稳定性 ， 决定不对患肢进行移动 ， 而是跪地进行手术 。
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△图片来源：央视新闻微博
此新闻在网络上引起广泛讨论 ， 在一些网友称赞“医者仁心”的同时 ， 更多专业的医生、医护人员表示 ， 跪地手术完全违背“手术无菌原则” ， 反而会影响患者的手术疗效 。
笔者从骨科医生的角度 ， 谈谈以下几点：骨折部位的不稳定 ， 将会产生什么后果？对于粉碎性骨折 ， 我们该如何保护骨折部位的稳定？为了不移动患肢而进行跪地手术会有哪些危害 。
对于骨折患者 ， 避免骨折的移位确实很重要
骨折后 ， 如果不及时稳定 ， 会对患者造成二次伤害 ， 主要包括：
对周围软组织造成损伤：骨折断端产生晃动 ， 断裂的碎骨会切割、磨损周围软组织 ， 从而导致骨折局部软组织损伤加重 ， 造成肢体肿胀、瘀血 。
加重骨折患者的疼痛感：对骨折断端的稳定是止痛的重要一环 ， 在我们的临床工作中 ， 石膏固定的骨折患者 ， 辅以口服止痛药物 ， 通常可以达到很好的止痛效果 。
移位造成开放性骨折 ， 增加感染风险：骨折断端晃动严重时 ， 锐利的骨折断端还可能刺破表面皮肤 ， 闭合性骨折会转变成开放性骨折 ， 使骨折感染的风险增高 。
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△下肢粉碎性骨折患者 ， 小腿内侧软组织水疱 图片来源：作者拍摄
这也是为什么 ， 骨折患者在治疗过程中 ， 术前需要采用石膏或支具固定 ， 对于某些保守治疗患者 ， 石膏和支具可以作为最终的治疗方案 ， 固定2-3个月至骨折愈合 ， 年龄大者需要更长时间 。
如何在手术前有效保护骨折部位 ， 确保其相对稳定不移位？
复位的稳定非常重要 ， 在骨折患者手术的所有过程中 ， 都有足够有效的方法保护骨折断端 ， 而不至于使粉碎骨折的移位 。
在受伤后至手术前 ， 患者通常会经历三个阶段：受伤后至医院就诊前 ， 医院就诊后至手术前 ， 手术前的准备与消毒 。
受伤后至医院就诊前 ， 情况复杂 ， 极易造成骨折移位 。 通常 ， 车祸伤、高处坠落伤、老年人摔伤等情况容易导致骨折 ， 骨折的一般表现为肿胀、疼痛和功能障碍 。 以下肢骨折为例 ， 如受伤造成骨折 ， 由于骨折部位的疼痛以及骨折后无法支撑人体 ， 病人一般无法自行到医院 。
在医护人员赶到前 ， 首要的措施是制动 ， 日常小夹板、木棍、雨伞等均可用来帮助固定 。 需要注意的是 ， 可以适度对伤处冷敷消肿 ， 但不能使用活络油、热敷等 ， 这些促进血液循环的措施 ， 都会使局部软组织损伤加重 。
在救护车上 ， 急救人员会对骨折部位进行简单的绑带固定 ， 或者把骨折侧腿和健侧腿捆绑 ， 以减少运送过程中骨折的晃动 。
医生接诊后 ， 对明确骨折的患者 ， 无论是否需要手术治疗 ， 都会进行患肢的固定 ， 将骨折断端移位产生的损伤最小化 ， 使局部软组织情况更快地达到手术条件 。
对于闭合性骨折 ， 最常用石膏和支具固定 ， 尤其是石膏 ， 固定牢靠 ， 合格的石膏能有效固定骨折 。 在手术前的检查过程中 ， 无论是拍摄X线或者CT ， 都不需要打开石膏或支具 。
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△下肢石膏固定 来源：人民卫生出版社 ， 外科学（第九版）
在手术当天 ， 由手术室的专业的工作人员推专用床至病房接手术患者 。 在患者运送至手术室 ， 病人移动到手术床的过程中 ， 石膏和支具都是不需要拆除 。
在手术的准备过程中 ， 患肢需要消毒 ， 此时不仅需要拆除外固定 ， 还需要将整个患肢抬离床面 ， 进行整个肢体的消毒 ， 这个时候是最容易引起骨折段晃动 。 所以在下肢手术时 ， 除尽量减少消毒时间外 ， 还会在肢体抬离床面时候 ， 适度进行轴向牵引 ， 使骨折周围的软组织紧缩 ， 间接限制骨折断端的移位 。
手术中 ， 为了不使骨折移位而进行跪地是否必要？
先说答案：没必要 。
对于常规的骨科手术考虑手术部位多变 ， 骨折手术方法、切口等选择多样 ， 对于每种手术切口和固定方式 ， 都有相对应的患者体位摆放 ， 能将手术伤口充分暴露 ， 方便医生进行手术操作的同时 ， 还能避免造成患者骨折移位 。
例如 ， 对于髌骨的骨折 ， 采用平卧位就可以很好将伤口暴露出来；对于腰椎的骨折 ， 我们可以采用俯卧位；对于单纯跟骨的骨折可以采用侧卧位等等 。 良好的体位摆放 ， 会使手术医生最容易地进行手术 。 如果在手术中发现姿势别扭、无法顺畅完成手术 ， 那么很大程度上归咎于术前的体位摆放不到位或手术技术的缺陷 。
在某些极特殊情况下 ， 术中手术复位固定困难 ， 手术时 ， 需要抬高或者降低肢体 。 考虑到这一点 ， 医院有专门的器材和设备 ， 手术医生踩脚踏板来就能完成 。
跪地手术不仅没必要 ， 还会给患者带来伤害
在人民卫生出版社第九版外科学本科教材中 ， 在绪论后的第一个章节 ， 就是“无菌术” ， 手术时保证无菌环境是外科手术的最基本原则 。
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△外科学目录 来源：人民卫生出版社 ， 外科学（第九版）
穿好手术衣后 ， 肩部以下、腰部以上被认为是无菌区域 ， 手术时手臂和使用的器械是不允许接触腰部以下及肩部以上的部位的 。 为了不移动骨折部位 ， 跪地手术不仅没有必要 ， 而且是绝对错误的！是对手术基本原则的无视 ， 头面部的污染区域靠近患者的手术无菌区 ， 极易造成手术部位感染 ， 尤其是对于骨科手术 ， 内植物感染是重大的手术并发症 ， 最终的受害者还是患者 。
自20世纪至今 ， 手术治疗飞速发展的一百多年间 ， “无菌术”奠定了外科手术腾飞的基石 。 为了患者的健康 ， 这块基石不应该随意被移动 。
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