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一次宫腔镜手术，病人差点丢了性命，竟然因为“水中毒”

本文授权转自：麻醉逻辑
ID：mzlj2017
毕业以后就进入现在的医院工作 ， 几年的临床一线磨砺 ， 自认为已经成长为一名有点经验的住院医生 。
但去年年中发生在我自己身上的一个病例 ， 现在想来还是细思极恐 。
因为一名与自己年纪相仿的患者做宫腔镜手术（大多数人认为的小手术） ， 术中经历三次危机 ， 差点丢了性命 ， 最后竟然转入ICU继续治疗！
今天我尽力讲述事情全经过 ， 希望大家与我一起引以为戒！
一次宫腔镜手术，病人差点丢了性命，竟然因为“水中毒”
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那是一个手术不多的周五 ， 中午左右手术就所剩无几 ， 刚吃完饭 ， 我被告知需要接手一台宫腔镜手术 。
要知道这种“小手术”一般都是在门诊就可以完成 ， 我想着做个不插管全麻或者联合麻醉就能搞定；
但手术医生告知我 ， 患者胎盘植入及宫腔粘连严重 ， 拟宫腔镜联合腹腔镜宫内残留清除术 ， 手术时间在1-2小时;
所以我改变麻醉方式为插管全麻 ， 事后想来这是我做的最正确的一件事情 。
一次宫腔镜手术，病人差点丢了性命，竟然因为“水中毒”
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很快 ， 我和二线就实施了全麻 ， 一切都很顺利的开始了 。
一次宫腔镜手术，病人差点丢了性命，竟然因为“水中毒”
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13:00 ， 手术开始 ， 先在B超引导下进行宫腔镜探查 ， 在半小时内清除出大量胎盘组织；
14:05 ， 观察到手术医生手术进行不顺利 ， 静脉注射速尿10mg ， 此时尿量未知；
【一次宫腔镜手术，病人差点丢了性命，竟然因为“水中毒”】14:15 ， 观察到患者颜面部水肿 ， 手感体温极低 ， 下眼睑粘膜苍白 ， 迅速穿刺左桡动脉测血气 ， 3分钟后回报如下：
一次宫腔镜手术，病人差点丢了性命，竟然因为“水中毒”
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患者发生了严重高氯性酸中毒、严重低体温 ， 同时严重贫血！
“手术暂停！计算出入量！再开放一路液体 ， 复温毯和温液仪同时上！”我紧张地大声说道 。
同时限制液体进入 ， 头摇高30度 ， 追加速尿20mg ， 氯化钾1g静滴 ， 葡萄糖酸钙1g缓慢注射 ， 5%碳酸氢钠200ml 。
很快 ， 出入量结果出来了 。
手术至此1小时左右冲洗生理盐水入量13000ml ， 冲洗出量9000ml ， 同时输液林格液500ml ， 万汶500ml ， 尿量900ml ， 出血量无法计算 。
结果是1小时净入量4000ml ， 血液严重稀释！
这时我更加紧张 ， 二线医生及时赶到 。
在他的指导下补充钙剂3g ， 预防性给予氢化可的松75mg ， 再追加利尿10mg ， 同时输入20%甘露醇注射液250ml ， 提血RBC4u+血浆400ml 。
一次宫腔镜手术，病人差点丢了性命，竟然因为“水中毒”
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经过抢救后 ， 患者内环境明显改善 。
正当我正松口气时 ， 患者气道压短时间明显升高 ， 从插管后的15cmH2O升至32cmH2O ， 听诊双肺可及明显湿罗音 ， 患者发生了急性肺水肿？！
一次宫腔镜手术，病人差点丢了性命，竟然因为“水中毒”
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复查血气后 ， 追加5%碳酸氢钠100ml和速尿10mg；
与手术医生沟通后 ， 决定结束手术 。
考虑患者症状好转 ， 整个抢救过程生命体征平稳 ， 此时患者体温回升至35.7℃ ， 我们决定尝试苏醒拔管 。
但是 ， 一个更可怕的危险正向我们逼近......
正如我预料的一样 ， 患者很快苏醒 ， 顺利拔除了导管 ， 询问无特殊不适 ， 准备将患者抬至转运床上 。
此时 ， 患者突然大量喷射性呕吐 ， 量大且无色无味液体 ， 约400ml ， 迅速头低侧卧位 ， 幸运的是未再呕吐 。
由于担心患者可能会出现其他并发症 ， 遂转入ICU观察 ， 出室前复查血气 。
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总结分析
（1）由于患者临时从门诊转入手术室 ， 冲洗用生理盐水未加热就直接用于宫腔镜检查 ， 同时胎盘植入清除术致血窦大量开放 ，
大量冰冷的生理盐水直接进入血管 ， 稀释血液同时造成体温明显下降 ， 抑制凝血酶的活性 ， 造成凝血功能障碍 ， 使更多盐水进入人体 ， 形成恶性循环 。
（2）短时间大量盐水稀释血液会造成严重的高氯性酸中毒 ， 强离子差值SID=144+2.6-126=20.6 ， SID明显降低造成严重酸中毒；
同时高氯血症对机体的影响包括代谢性酸中毒引起的抑制心肌收缩、降低组织灌注、增加术后恶心呕吐发生率等 ， 高氯还可减慢肾脏血流并降低肾小球滤过率 ， 致尿液形成减少 。
（3）严重的液体负荷造成细胞内外液量明显增加 ， 驱使血管内液滤出的平均有效流体静压明显增加;
同时血管内胶体渗透压下降 ， 都使得液体进入组织液和细胞内 ， 引起组织和细胞水肿 ， 最严重的是脑细胞水肿 ， 可引起脑疝；
同时过多液体会进入第三间隙 ， 如胃肠肠腔；颅内高压或体位改变容易引起呕吐 ， 稍有不慎可造成严重误吸！
（4）术中胎盘植入严重 ， 刮宫过程中血窦开放无法计算出血量 ， 输注了RBC和血浆 ， 患者整个过程血流动力学稳定 ， 输注RBC可提高携氧能力增加组织氧供；
但输注血浆弊大于利 ， 血浆主要是可以改善凝血、增加胶体渗透压 ， 但血液中只需要30%的凝血因子就可以维持正常的凝血功能 ， 并且处理血液稀释主要的措施是降低血容量 ， 维持血浆渗透压应用甘露醇可能更好 。
（5）术中在2小时内只应用了速尿50mg ， 导致出尿太慢太少 ， 查阅呋塞米说明书：
【用法用量】治疗急性左心衰竭时 ， 起始剂量40mg静脉注射 ， 必要时每小时追加80mg ， 直至达到满意疗效 ， 每日总量剂量不超过1g 。
【药理作用】与噻嗪类利尿剂不同 ， 呋塞米等袢利尿剂存在明显的剂量-效应关系 ， 随着剂量的增大利尿效果明显增强 ， 且药物剂量范围较大；
同时呋塞米能抑制前列腺素分解酶的活性 ， 使前列腺素E含量升高 ， 从而具有扩张血管的作用 ， 增加肾血流；
此外还能扩张肺部容量静脉 ， 降低肺毛细血管通透性 ， 加上其利尿作用 ， 使回心血量减少 ， 左室舒张压力降低 ， 有助于急性左心衰竭的治疗 。
以上都说明呋塞米是主要治疗药物 ， 且安全性高、效果好 ， 应尽早足量追加！
所以 ， 应对此类手术要有警惕心 ， 大量的冲洗液极容易造成酸中毒、电解质紊乱、低体温等严重并发症 ， 应在术前做好预防措施：
1、时刻关注手术冲洗液出入量 ， 灌洗压力低于60cmH2O；
2、冲洗液加温；
3、及时予呋塞米利尿 。
TURP综合征：宫腔镜手术中 ， 由于膨宫压力和灌注介质的共同作用导致体内吸收大量灌注介质 ， 明显改变了体液中水电解质平衡 ， 液体超负荷吸收 ， 引起机体一系列改变 。
水中毒灌注介质的吸收的可能机制：
（1）在手术切除中直接进入开放的血管；
（2）通过整个子宫内膜壁吸收；
（3）通过输卵管从腹膜吸收 。
水中毒危害：
可引起体液超负荷及稀释性低钠血症 ， 并引起心、脑、肺等重要脏器的相应改变 ， 临床表现为心率缓慢和血压升高 ， 继而出现血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦虑不安、精神错乱和昏睡 ， 如果诊断和治疗不及时 ， 可出现抽搐、心功能衰竭甚至死亡 。
水中毒高危因素：
手术时间过长 ， 膨宫压力过高和血窦开放、小动脉切断、消融或切除子宫内膜对子宫表面的血管开放 ， 子宫穿孔及宫颈裂伤等 。
水中毒处理原则：
吸氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质紊乱和水中毒 ， 处理急性左心功能衰竭、防治肺和脑水肿 。
水中毒应急措施：
（1）改善缺氧症状 ， 一旦发生水中毒 ， 应该尽快终止手术 ， 保证供氧 ， 合并肺水肿时可用3～5cmH2OPEEP通气；
（2）利尿 ， 迅速排出体内吸收的灌注介质 ， 减轻心脏负担并防止脑水肿和肺水肿 ， 发生脑水肿可使用甘露醇脱水治疗；
（3）纠正低钠血症 ， 补钠的速度不宜过快 ， 根据血钠浓度调整滴速；
（4）控制血糖；
（5）若发生充血性心力衰竭 ， 可使用洋地黄类药物；
（6）必要时抗生素治疗 ， 预防感染 。
水中毒预防：
（1）宫颈和子宫内膜预处理有助于减少灌流液的吸收；
（2）保持宫腔压力≤100mmHg或
（3）控制灌流液差值在1000～2000ml；
（4）缩短手术时间 ， 避免对子宫肌壁破坏过深；
（5）术中动态监测血流动力学、电解质及尿量的变化；
（6）严密术中监护 ， 时刻警惕体液超负荷的发生 。


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