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新冠肺炎|激素蹭新冠肺炎上热搜，到底谁被打脸了？

激素是否有效？以数据说话！
【新冠肺炎|激素蹭新冠肺炎上热搜，到底谁被打脸了？】今年6月份 ， 世卫组织表示 ， 根据英国初步临床试验结果显示 ， 地塞米松可挽救新冠肺炎重症患者生命 。 对于使用呼吸机的患者 ， 可降低死亡率约1/3；对于仅吸氧的患者 ， 可降低死亡率约20% 。
该新闻一度登上热搜 ， 引来众多争议 。 甚至有人称 ， 地塞米松将成为首个能降低新冠肺炎重症死亡率的药物 。
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图1
新冠肺炎持续超10个月 ， 国内外的学者纷纷在国际权威杂志发表了研究 ， 激素是否真的能用于新冠肺炎患者？是否它真的能够降低新冠肺炎的死亡率？其作用机制如何？
9月12日 ， 由上海市医学会、上海市医学会呼吸病学专科分会主办的第四届东方呼吸病学术会议顺利在沪召开 ， 来自上海市肺科医院徐金富教授根据他对现有重磅研究结果的总结 ， 分享了他对激素用于新冠肺炎的真知灼见 。
重磅研究持何态度？
2020年2月6日 ， Lancet发表了来自英国爱丁堡大学感染研究中心Clark D Russell等三人的评论性文章：临床证据暂不支持用激素治疗新冠肺炎导致的肺损伤 。
图2:糖皮质激素治疗迄今为止的临床证据
因早期并无关于糖皮质激素和新冠肺炎相关的确切研究 ， 该结论主要是根据以往糖皮质激素应用于其他冠状病毒的疗效数据得来 。
该评论一发布 ， 中日医院曹彬教授从中国一线临床医生的角度出发 ， 在Lancet上提出了不同的看法 。
图3:Lancet截图
该研究总结了使用糖皮质激素时应遵循以下基本原则：
使用糖皮质激素前应仔细权衡利弊 。
新冠肺炎危重患者应慎用糖皮质激素 。
对于因基础疾病导致低氧血症患者或经常使用糖皮质激素治疗慢性疾病的患者 ， 应慎用糖皮质激素 。
糖皮质激素剂量应该≤0.5-1mg/kg/d ， 且持续时间≤7 d 。
这是新冠肺炎发生以来最早关于激素剂量的推荐 。 如果说柳叶刀的两篇早期研究倾向于慎用/不用 ， 那接下来发表的研究则倾向于“可用” 。
2020年3月 ， 中国多所医院的研究人员联合发布在JAMA Internal Medicine的一项涵盖201名确诊新冠肺炎患者的研究表明 ， 免疫激活可能是新冠肺炎患者发展为ARDS的重要原因 ， 但是免疫反应较弱可能导致老年人死亡风险更高 ， 甲泼尼龙或能用于挽救新冠肺炎患者的生命 。
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图4:JAMA Internal Medicine截图
该研究纳入201例在2019年12月25日-2020年1月26日间入住武汉金银潭医院的新冠肺炎患者 ， 一直随访到2020年2月13日 。 分析接受和未接受甲泼尼龙治疗的ARDS患者生存曲线发现 ， 经甲泼尼龙治疗的新冠肺炎患者死亡风险HR 为0.38（95%CI 0.2-0.7） 。 表明甲泼尼龙可以降低ARDS患者的死亡风险 。
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图5:接受和未接受甲基强的松龙治疗的ARDS患者的生存曲线
2020年7月 ， 《新英格兰医学杂志》在线发表来自英国RECOVERY合作组的地塞米松治疗Covid-19研究初步结果 ， 研究结果显示 ， 地塞米松能够降低危重症COVID-19病死率达1/3 。
这一研究结果将激素治疗新冠肺炎之争推上了顶峰 ， 一度登上了热搜 。
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图6:新英格兰医学杂志截图
该研究随机纳入2104名新冠肺炎患者接受地塞米松（口服/肌肉注射）治疗 ， 6 mg qd ， 持续10天 。 并与随机纳入的4321名接受常规治疗的新冠患者（对照组）进行比较 。
该试验得出 ， 仅接受常规治疗的患者中 ， 接受机械通气的患者28天死亡率最高 ， 占41% ， 使用地塞米松可使机械通气患者的死亡率下降1/3[RR 0.65（95%可信区间0.48-0.88） ， p = 0.0003] 。 （图7）
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图7：地塞米松临床试验数据 ， 来源于RECOVERY官网
紧接着 ， 2020年8月 ， 发表在Signal Transduction and Targeted Therapy的一篇研究显示 ， 早期、低剂量和短期应用甲泼尼龙与严重的新冠肺炎患者获得更好的临床结局相关 ， 但应在发生ARDS之前考虑使用甲泼尼龙 。
该研究纳入46例重症新冠肺炎患者 ， 其中26例患者接受甲泼尼龙治疗 ， 20例患者未接受甲泼尼龙治疗 。 经过分析发现 ， 相比接受甲泼尼龙治疗的患者 ，未接受甲泼尼龙治疗的患者SpO2更低 ， 且住院的时长更长 。 （图8）
图8:甲泼尼龙对新冠肺炎患者的治疗作用
激素为何对重症新冠肺炎患者有效？
Q1：病毒性肺炎发病机制如何？
病毒性肺炎的发病机制基本包括：致病性炎症反应 ， 炎症细胞大量浸润 ， 细胞因子大量释放 ， 病毒大量复制导致干扰素反应延迟 。 最终 ， 细胞免疫及体液免疫作用减低 ， 细胞凋亡作用显著增强 ， 血管渗漏增加及病毒消除受限 。
Q2：新冠肺炎可能的机制如何？
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图9:新冠肺炎可能机制
病毒直接介导细胞损伤 。
病毒通过ACE2下调导致RAAS失调 ， 从而导致血管紧张素I和II的转化减少 。
内皮细胞损伤和血栓性炎症 。
病毒抑制干扰素信号传导 ， T细胞淋巴消耗 ， 产生促炎细胞因子 ， 导致免疫反应失调和过度炎症 。
Q3：激素治疗新冠肺炎的机制如何？
徐金富教授等人系统总结了糖皮质激素对病毒性肺炎的效果以及糖皮质激素在新冠肺炎中的潜在机制 。
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图10:激素治疗病毒性肺炎机制
可能的机制为：激素明显抑制炎症因子、趋化因子 ， 降低局部及全身炎症反应；激素治疗对患者淋巴细胞也有抑制作用 。 保护性炎症反应机制使宿主发生适度的炎症反应 ， 平稳度过急性炎症反应阶段 ， 使宿主存活 。
最后徐金富教授指出 ， 对于糖皮质激素是否能应用于新冠肺炎 ， 不能一口判定激素是好还是坏 ， 需从个体化出发 ， 多维度考量 。
本文首发：医学界呼吸频道
报道专家：上海市肺科医院呼吸与危重症医学科 徐金富教授
本文报道：OCRM2020报道小组-大头虾
责任编辑：施小雅
版权申明


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