尿毒症|不可思议的尿毒症：他年年体检，却不知道有肾脏病
有一半的尿毒症患者死于心血管疾病 ， 所以 ， 不是说尿毒症患者只要透析就万事大吉了 。
一个45岁男士 ， 前几天感觉胸闷、憋气 ， 就到附近的医院就诊 ， 做CT发现是胸水 ， 医生考虑可能是“肿瘤” 。 家人感觉病情严重 ， 就托人找到我院胸外科主任 。
胸外科主任一看他以前的检查结果 ， 蛋白尿、贫血、血肌酐高 ， 肾萎缩 ， 胸外科主任考虑他是肾衰 ， 胸水可能与肾衰有关 。 于是就给我打电话 ， 并让患者来找我 。
入院后详细检查 ， 血压190/120mmHg ， 贫血 ， 蛋白尿 ， 尿蛋白肌酐比值777.88mg/g ， 低血钾 ， 代谢性酸中毒 ， 血肌酐1082μmol/L ， 双肾萎缩 ， 肾功能显像显示肾小球滤过率14.46ml/min 。
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一般来说 ， 血肌酐超过707μmol/L ， 或者更准确的说 ， 肾小球滤过率＜15ml/min就属于终末期肾病 ， 通俗的说叫尿毒症 ， 所以他已经是尿毒症了 。
他的胸水是尿毒症导致的胸腔积液！
尿毒症不是一个病 ， 而是各种慢性肾脏病的最终结局 。 也就是说 ， 许多慢性肾脏病 ， 如果不有效控制 ， 最终会发展到尿毒症 。
而且尿毒症不是一朝一夕形成的 ， 期间往往经历漫长的过程 。 他第一次正规看病就是尿毒症 ， 他的尿毒症怎么如此“诡异” ， 没有被及早发现呢？
他发现高血压十几年 ， 最高血压超过200mmHg ， 从没有正规就医检查 ， 而且自诉吃了降压药反而不舒服 ， 收缩压180mmHg是最舒服的时候 ， 所以他基本上不用药 。
他的工作单位年年组织体检 ， 他老婆知道他有高血压 ， 所以每次体检完了都会问他结果怎么样 ， 他都说没问题 。
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我问他 ， 你确定你前几年体检没有问题？他说 ， 人家也没告诉我有事 ， 我也没看 ， 所以就以为没问题 。
我让他把之前的体检报告都取过来 ， 他只是拿来了2015年之后的报告 ， 之前的已经找不到了 。 我翻看了一下 ， 发现情况并不是他说的那样 。
2015年血压高 ， 尿蛋白阴性 ， 肾脏彩超正常 ， 血糖正常 ， 血尿酸高 ， 但没有血肌酐结果
2016年血压高 ， 尿蛋白阴性 ， 肾脏彩超正常 ， 血糖正常 ， 血尿酸高 ， 血肌酐升高112μmol/L ， 肾功能已经开始下降
2017年血压高 。 尿蛋白阴性 ， 肾脏彩超正常 ， 血糖正常 ， 血尿酸高 ， 血肌酐进一步升高131μmol/L
2018年血压高、血肌酐高的基础上 ， 开始出现贫血 ， 血红蛋白105g/L 。 血糖升高 ， 空腹血糖6.63mmol/L
2019年血肌酐进一步升高148.1μmol/L
2020年5月17日体检结果：血压175/105mmHg ， 尿蛋白3+ ， 血尿酸569μmol/L ， 血肌酐进一步升高251.7μmol/L ， 空腹血糖7mmol/L ， 肾脏彩超正常
但连续几年体检 ， 都没有血钾检查结果 。
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2020年8月22日发现他胸水的那家医院 ， 彩超显示双肾明显萎缩 ， 皮质回声增强 。
5月17日肾脏彩超“正常” ， 8月22日彩超发现双肾明显萎缩 。 3个月时间 ， 他没有发生重大疾病 ， 肾脏不可能这么快萎缩 ， 所以推测这两个检查结果 ， 其中一个是错误的 。
发现蛋白尿、血尿、血肌酐升高、尿素氮升高、肾脏影像学改变（比如肾脏萎缩）、肾脏病理学异常、肾小球滤过率＜60ml/min ， 符合其中一点 ， 时间超过3个月 ， 就诊断为慢性肾脏病 。
他2015年没有血肌酐结果 ， 2016年血肌酐升高 ， 所以4年前他就明确有慢性肾脏病了 。 而且一般来说 ， 早期慢性肾脏病血肌酐是正常的 ， 而血肌酐升高就意味着肾功能下降 ， 表示已经不是早期 ， 所以推测 ， 他的慢性肾脏病史应该更早 。
可惜 ， 这么多明确的肾脏病信号 ， 都被他忽略了 。 体检中心的体检报告 ， 首页都有提示 ， 但是他没有看 。
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如果体检中心重点电话提醒 ， 或者他哪怕抽出1分钟时间认真看看 ， 或者他的妻子不放心替他看看 ， 早发现 ， 尽早治疗 ， 也许悲剧可以避免 。
一道道关卡“失守” ， 一个个疏忽重复 ， 使他的尿毒症成了“漏网之鱼” 。
多么令人惋惜！我再说说他尿毒症的病因 。
01
尿毒症是怎么引起的呢？
引起尿毒症的原因很多 ， 有原发于肾脏的疾病 ， 也有其他疾病损害到肾脏再发展而来 。
美国公布导致尿毒症的四大原因是：糖尿病肾病（43.2%）、高血压性肾脏病（23%）、肾小球肾炎（12.3%）和多囊肾（2.9%） 。
而我国目前仍以肾小球肾炎列首位 ， 概况起来 ， 我国尿毒症常见的原因有：
1
肾小球肾炎
也就是常说的慢性肾炎 ， 是目前我国尿毒症的主要病因 。
慢性肾炎有许多类型 ， 包括IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、微小病变型肾病等 ， 其中我国最常见的是IgA肾病和膜性肾病 。 IgA肾病常常与反复的呼吸道感染有关 ， 而膜性肾病多与环境污染有关 。
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2
糖尿病肾病
如果血糖得不到有效控制 ， 大约5年就会发生糖尿病肾病 ， 如果再继续发展 ， 尿蛋白越来越多 ， 血肌酐越来越高 ， 就发展到尿毒症 。
糖尿病肾病是欧美国家和日本尿毒症的第一大病因 。
但据最新的统计资料 ， 自2012年开始 ， 糖尿病已经超过慢性肾炎成为我国慢性肾脏病的第一大原因 。
由于从慢性肾脏病到尿毒症需要一定的过程 ， 估计若干年后 ， 中国也会跟欧美国家一样 ， 糖尿病肾病将成为尿毒症的第一大病因 。
3
高血压性肾脏病
如果血压得不到有效控制 ， 大约5~10年就会发生高血压性肾脏病 ， 如果再继续发展 ， 肾小球滤过率越来越低 ， 则发展为尿毒症 。
需要注意的是 ，无论是高血压引起的肾脏病 ， 还是肾脏病引起的高血压 ， 只要是血压居高不下 ， 肾功能就会快速下降 ， 很快就会发展为尿毒症 。
4
其他
多囊肾：一种遗传性肾病；
自身免疫性疾病肾损害：系统性红斑狼疮肾炎 ， 系统性小血管炎肾炎等；
梗阻性肾病：比如中老年男性的前列腺增生 ， 反复、多发的输尿管结石 ， 先天性或者后天性输尿管狭窄等；
痛风性肾病：血尿酸高不仅仅引起痛风性关节炎 ， 还会损害肾脏引起尿酸性肾结石和痛风性肾病；
药物性肾损害：长期大量使用抗菌素、解热镇痛药、一些中药等肾毒性药物；
慢性肾盂肾炎：反复的尿路感染 ， 感染逆行性损害肾脏；
还有过敏性紫癜肾炎、多发性骨髓瘤肾损害、病毒相关性肾炎等 。
那这位患者的尿毒症是怎么引起的呢？
一般来说 ， 慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎等肾小球疾病 ， 大多是先出现蛋白尿；如果疾病继续发展 ， 则出现血肌酐升高；如果病情仍未得到控制 ， 血肌酐升高到一定程度 ， 则进入尿毒症 。
而他直到血肌酐升高了 ， 都没有蛋白尿 ， 所以可以基本排出慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病和狼疮性肾炎等肾小球疾病 。
他有明确的高血压病史 ， 而且符合高血压性肾脏病的普遍特征 ， 没有蛋白尿或者少量蛋白尿 ， 血肌酐升高甚至早于蛋白尿 ， 所以分析他的尿毒症是由高血压引起的 。
那他的高血压又是怎么形成的呢？
一般来说 ， 绝大多数高血压是原发性高血压 ， 是遗传基因及不健康的生活方式共同作用的结果 。
但也有部分高血压是由某个疾病引起 ， 比如慢性肾脏病引起肾实质性高血压 ， 肾动脉狭窄引起肾血管性高血压 ， 肾上腺增生或者结节引起醛固酮增多症性高血压 。
继发性高血压往往更高 ， 收缩压常常超过200mmHg ， 舒张压常常超过120mmHg ， 而且很难治疗 。
他的收缩压非常高 ， 而且入院后我们检查发现低血钾 ， 高血压、低血钾 ， 非常符合原发性醛固酮增多症性高血压 。
非常可惜 ， 他原来体检从来没有检查过钾离子 ， 如果查一个简单的电解质、低血钾 ， 也许能早发现问题 。
总而言之 ， 他的疾病进展应该是这样的
先天存在的原发性醛固酮增多症 ， 醛固酮增多症引起继发性高血压 ， 高血压引起高血压性肾脏病 ， 肾脏病没有控制导致尿毒症 。
02
尿毒症有什么表现呢？
肾功能受损后 ， 不但出现滤过功能障碍 ， 比如血肌酐、尿素氮和血尿酸升高 ， 以及水肿、酸中毒、高血钾等 ， 而且还出现内分泌功能障碍 ， 比如高血压、贫血、缺钙、骨质疏松等 。
1
蛋白尿
蛋白尿在肾病早期就已经出现 ， 并随着肾脏病的加重而持续存在甚至加重 。 但到了尿毒症期 ， 肾脏的滤过功能大大降低 ， 蛋白的漏出也随之减少 ， 所以尿毒症期的蛋白尿可能要减轻 。
2
水肿
水肿是尿毒症特征性的表现 ， 也是患者到肾内科就诊最常见的症状 。
3
血肌酐增高
血肌酐是人体的代谢废物 ， 正常情况下经肾脏排出体外 。一旦血肌酐升高 ， 就表示肾功能下降 ， 而且血肌酐升高的程度 ， 基本反映肾功能受损的程度 。血肌酐是诊断尿毒症的重要指标 。
4
高血压
90%以上的尿毒症患者都会出现高血压 。 尿毒症患者的血压非常高 ， 而且难以控制 。
5
胃肠道症状
血肌酐、尿素氮等代谢废物在体内蓄积 ， 并刺激胃肠道粘膜导致水肿和炎症 ， 引起食欲减退、恶心、呕吐、食量下降、慢性腹泻或者便秘等胃肠道症状 。
6
尿量改变
正常成人24小时尿量在1500ml左右, 尿量少于400ml叫少尿 ， 少于100ml叫无尿 。
一些尿毒症患者会出现少尿甚至无尿 ， 并多伴有水肿甚至心衰 。 但也有患者并不出现少尿和无尿 ， 所以不能以尿量来判定是否有尿毒症或者尿毒症的轻重 。
7
贫血
慢性肾衰竭 ， 肾脏分泌的促红细胞生成素减少 ， 红细胞生成障碍 ， 就会出现贫血 ， 称肾性贫血 。 一般来说 ， 肾小球滤过率小于60ml/min后就会出现肾性贫血 ， 表现为面色萎黄、眼结膜苍白、唇甲苍白无光泽等 。
8
反复发生骨折
肾功能下降后 ， 活性Vit D缺乏 ， 钙吸收障碍 ， 而且丢失增多 ， 就会出现缺钙、高磷、骨质疏松等一系列问题 。
9
皮肤瘙痒
代谢废物在体内蓄积 ， 刺激皮肤出现干燥、脱屑等 。 磷在皮肤沉积还引起皮肤瘙痒 。
10
不宁腿综合征
又叫多动腿综合征 ， 早期表现腿部麻木 ， 中期则有明显的肌肉疼痛 ， 到了后期患者必须通过腿部的移动来缓解疼痛 。
11
反复心衰
长期肾性高血压损害心脏 ， 以及钠排泄障碍、钠水潴留加重心脏负担 ，尿毒症患者的心功能大多不好 ， 所以反复发生心衰 。
不可否认 ， 尿毒症很严重 ， 许多人也因此误认为尿毒症肯定有很严重的症状 。 但其实也不尽然 ， 临床上我们经常见到患者第一次就诊就已经是尿毒症了 ， 原因就是个别尿毒症并没有特别难受的症状 ， 或者症状不典型而被患者忽略了 。
就像这位患者 。
03
尿毒症怎么治疗？
一般来说 ， 慢性肾脏病发展到尿毒症 ， 病情是不可逆的 ， 一般要采取肾脏替代治疗 ， 包括血液透析、腹膜透析和肾移植 。
血液透析和腹膜透析各有利弊 ， 具体到某一个患者 ， 可以根据病情及个人经济、生活状况进行选择 。
中青年患者 ， 如果经济状况允许 ， 而且能找到合适肾脏供体的话 ， 也可以做肾移植 。
据统计 ，有一半的尿毒症患者死于心血管疾病 ， 所以 ， 不是说尿毒症患者只要透析就万事大吉了 。 透析的同时 ， 积极的内科治疗 ， 避免出现心血管并发症仍是非常必要的 。
这些内科治疗措施包括
1、饮食控制：低盐低脂优质低蛋白饮食；
2、严格地控制血压：以沙坦类降压药为基础的多药联合 ， 将血压控制在140/90mmHg以下；
3、纠正肾性贫血：罗沙司他、促红细胞生成素以及铁剂；
4、纠正钙磷代谢紊乱：补充维生素D ， 补钙、降磷等；
5、对症治疗：利尿 ， 胃黏膜保护剂等 。
我们给他做了腹膜透析治疗 。 除了透析之外 ， 仍然需要严格地控制血压 ， 避免高血压引起心脏、大脑的病变 。
我们给他在常规降压药的基础上 ， 加用了醛固酮拮抗剂螺内酯 ， 用药后血压很快控制达标 。 还要纠正肾性贫血和钙磷代谢障碍 。
04
尿毒症的预防
构筑三道防线 ， 全方位预防尿毒症的发生 。
1、对肾脏病高危人群：比如反复呼吸道感染、糖尿病、高血压、自身免疫性疾病患者等 ， 以及老年人 ， 要积极的控制原发病 ， 定期体检 ， 避免发生肾脏病；
2、对已经发生肾脏病的患者：要积极治疗原发病 ， 严格控制血压、血糖、蛋白尿等 ， 避免出现肾功能下降；
3、对已经肾功能下降的患者：积极控制原发病 ， 严格控制血压和蛋白尿 ， 避免或者延缓进入尿毒症期 ， 避免出现心血管并发症 。
目前经研究证实具有肾脏保护、延缓肾功能损害的药物有沙坦类和普利类降压药 ， 列净类降糖药 ， 应根据病情尽量选择使用 。 避免乱用其他药物 。
本文来源：肾病科普
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