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不用挂号，20年的专家经验免费告诉你，哪些因素影响脑起搏器疗效

欧洲帕金森病联合会从1997年开始 ， 将每年的4月11日被确定为"世界帕金森病日" 。
因为这一天是帕金森病的发现者--英国内科医生詹姆斯·帕金森博士的生日 。
脑起搏器治疗帕金森病 ， 已有20余年历史 。
今天 ， 我们就请胡专家 ， 详细聊聊关于脑起搏器的那些事 。
多巴胺是一种重要的神经化学递质 。 帕金森病的根本原因是制造多巴胺的黑质细胞死亡 ， 多巴胺减少 ， 导致神经元和神经网络异常放电 。 因此 ， 治疗帕金森病可以从三个方面入手 ， 一是修复坏死的黑质细胞 ， 二是补充脑内多巴胺 ， 三是纠正脑神经元电动力学异常 。 修复神经细胞还在研究阶段 ， 还有很长的路要走；通过口服多巴胺类药物补充脑内多巴胺缺乏 ， 即目前的药物治疗 ， 是最简便有效的方法 ， 也是最基本的治疗方法 ， 往往贯穿疾病的始终；脑起搏器是脑深部电刺激的俗称 ， 可纠正脑内不正常的放电 ， 从而控制帕金森病的运动症状 ， 缓解药物副作用 ， 减少病服药量 。
这些因素影响脑起搏器疗效
回顾脑起搏器治疗帕金森病 ， 已有20余年历史 。 我院从2000年3月开展首例帕金森病脑起搏器治疗至今 ， 正好20周年 。
在这20年中 ， 我们对脑起搏器的认识可以说越来越深入 。 今天就来和大家分享一下影响脑起搏器治疗效果的几个因素 。
患者条件
不宜手术者患者明确诊断帕金森病后 ， 手术时机不宜过早 ， 如果症状比较轻 ， 服药效果比较好 ， 药的剂量也不大 ， 这部分患者手术效果虽然也好 ， 但服药就能解决 ， 不需要手术 。
以冻结步态、吞咽困难、构音障碍、平衡问题为主要症状的 ， 且比较严重的患者 ， 若服药没有效果 ， 也不能手术 ， 因为药物治疗效果不明显者 ， 手术也很难改善症状 。
适宜手术者只有服药后症状明显改善的患者 ， 才能考虑手术 ， 但手术后这些症状的远期效果也相对差一些 。
以震颤、强直、动作迟缓等为主要症状 ， 且比较重 ， 药物治疗效果差的患者也可考虑手术 ， 手术对这部分患者是一种有效的补充 。
对严重异动症或者有开关现象的患者 ， 手术是一种必要的手段 ， 因为如果继续单纯服药反而会加重异动和开关现象 。
手术时间也不宜过晚 ， 到药物治疗已经无效 ， 出现终日卧床、认知很差、严重幻觉或者精神症状时就不能手术了 。
我们发现 ， 适当提早手术时间能给患者带来更大获益 ， 手术的安全性也会相应提高 。
尤其年轻患者 ， 应该提倡带着脑起搏器继续工作和生活 ， 这样才会有更好的精神面貌做我们喜欢做的事 ， 而不是过早辞去工作 ， 休养在家 ， 没有病倒反而先被吓倒 。
刺激靶点选对
在确定手术后 ， 接下来的问题就要考虑在哪个靶点刺激 。 丘脑底核和苍白球内侧部是目前最常用的两个靶点 。 两个靶点刺激各有优缺点 。
丘脑底核刺激效果较好 ， 也较全面 ， 在药物治疗效果不好时刺激该部位能明显改善症状 ， 术后药量也可以减得多一些 ， 平均减药量在1/3～2/3之间 ， 甚至有很少一部分患者能停药 。
缺点是部分患者异动和药物引起的肌张力障碍（抽筋）控制差 ， 甚至加重；最棘手的问题是个别患者如果术后药量减少了 ， 刺激强度小了 ， 就动不了了；但若是药量加上去 ， 刺激强度大了 ， 会出现严重异动 。
苍白球内侧部刺激对改善异动和肌张力障碍效果好 ， 但在药物治疗效果不好时 ， 其对症状的改善程度不如丘脑底核刺激 ， 术后药量减得少 ， 甚至还要增加 。
所以到底选择丘脑底核刺激还是苍白球内侧部刺激一直是个争论不休的问题 。
总的来说 ， 我们发现大部分患者都可以选择丘脑底核刺激 。 有部分可以选择丘脑底核也可以选择苍白球内侧部刺激 。
不过也有少部分患者 ， 只能选择苍白球内侧部刺激 ， 这部分患者往往是很少剂量左旋多巴就引起严重异动或者严重肌肉抽筋的患者 。
相对来讲 ， 国外选择苍白球内侧部刺激的比例高一些 ， 国内选择丘脑底核刺激比例高一些 。 这与国外帕金森病患者服药量普遍比较大、异动症比较多 ， 国内药量控制严、异动症相对较少有关 。
定位要准
手术定位准确 ， 即把刺激电极准确植在刺激靶点 ， 这也是我们重中之重的工作 。 如果偏差1.5～2.0毫米 ， 就可能明显影响手术效果或者出现刺激副作用 。
脑起搏器手术通常都是局麻下植入刺激电极 。 因为局麻下可以观察到患者的刺激效果和副作用 ， 也有利于采集微电极电信号 。 但局麻下切开头皮 ， 在颅骨钻孔 ， 患者难免有痛苦、恐惧、血压升高的不良反应 。
术中也没有办法测试冻结步态的刺激效果 ， 术中刺激效果也不一定代表术后长期刺激的效果 。 随着外科技术的进步 ， 最近一年我们通常直接选择全麻下植入电极和脉冲发生器 ， 省去术中测试 。
我们发现 ， 直接在全麻下进行手术 ， 既缩短了手术时间 ， 减少了术中脑脊液丢失 ， 减少脑组织移位 ， 又增加了定位准确性 。 实践证明 ， 全麻下直接植入脑起搏器是安全可行的 。
丘脑底核和苍白球内侧部是两个最常用的刺激靶点 ， 这两个靶点在磁共振上是可视的 。 20年前我们就用磁共振扫描直接定位手工计算靶点坐标 ， 当初用的是1.0T磁共振 ， 图像不是十分清晰 。
有了1.5T磁共振后 ， 图像清晰度有了提高 。 但磁共振图像有漂移；CT图像虽然没有漂移 ， 但图像结构显示不清 。
后来有了CT和3.0T磁共振电脑融合技术 ， 既能获得清晰图像 ， 又避免了磁共振图像漂移 ， 还可以选择穿刺路径 ， 避免电极插入脑沟和脑室 ， 减少脑出血的风险 ， 手术定位准确性和安全性也得以提高 。
但我们通过术后复查磁共振发现 ， 电脑融合技术本身还是存在一定误差 ， 这个并不能因为医生经验丰富而被避免 。
为了进一步减少误差 ， 我院至今对每例手术患者都用磁共振CT融合定位和磁共振直接定位手工计算两种方法 ， 即“双磁共振定位” ， 均衡误差 ， 这样可以大大减少单纯的磁共振和CT融合定位的误差 ， 提高靶点定位的准确性 。
关于脑起搏器的几点“真相”
与药物相比效果如何帕金森病药物治疗和脑起搏器治疗各有利弊 ， 相辅相成 。
药物是治疗帕金森病最基本、最有效、最安全的治疗方法 。 但随着病程延长 ， 病情加重 ， 药物治疗效果会越来越差 ， 并且出现异动、开关现象等严重副作用 。
脑起搏器治疗可以弥补一些药物治疗的不足 ， 是药物治疗的有效补充 ， 对某些有明显药物副作用的患者甚至是必要的补充 。
尽管脑起搏器治疗帕金森病还是有许多不足之处 ， 但目前还是继1968年发明左旋多巴以来帕金森病治疗史上的最大进展 。
在将来很长一段时间内 ， 除了药物之外 ， 脑起搏器还是最有效的治疗方法 。 我们经过20年的临床应用 ， 临床经验也越来越丰富 ， 相信今后临床效果也会越来越好 ， 手术安全性也会越来越高 。
用了脑起搏器就一劳永逸了吗脑起搏器的远期效果与帕金森病症状类型、本身进展速度相关 ， 对严重震颤患者和存在严重药物副作用的患者来说获益最大 。
但与药物治疗的效果相似 ， 脑起搏器既不能根治帕金森病 ， 也不能阻止病情进展 ， 到后期患者的症状还是会加重 ， 甚至出现肺炎等严重并发症而危及生命 。
总之 ， 要理性看待帕金森病目前的治疗状况 ， 对脑起搏器的治疗 ， 既不能理想化 ， 又不能否定它 ， 我们主要是要合理选择它 ， 用好它 。
会有手术并发症吗脑起搏器治疗是可逆的微创手术 ， 不影响今后新的治疗方法 ， 安全性较高 ， 但也不能保证百分之百安全 ， 其也有发生手术并发症的可能 。
术后脑出血是最可怕的手术并发症 ， 但发生率较低 ， 在我们20年里所做的1590例脑起搏器手术中 ， 发生率为1.5%左右 ， 且都是小出血 ， 到目前为止还没有发生过有明显后遗症或者死亡的病例 。
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