瑞舒|阿托伐和瑞舒伐他汀降脂作用更强！有关他汀的 15 问 15 答
他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶抑制剂 ， 通过抑制此酶 ， 从而抑制胆固醇的生成 。
众多临床研究证实 ， 他汀类药物是治疗心脑血管疾病的基石 ， 需长期应用 。那么 ， 在临床应用中有哪些问题需要注意？本周「用药宝典」给大家梳理一下～
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1
为什么用他汀？
他汀类药物一方面可以抑制胆固醇的生成 ， 降低低密度脂蛋白胆固醇从而降血脂； 另一方面可以稳定血管斑块、改善血管内皮功能、抗炎、抗动脉硬化 。 重要的是他汀可以降低心梗、脑梗的死亡率 。
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什么时候开始用他汀？
1. 冠心病、心肌梗死、支架植入术后；
2. 脑卒中患者；
3. 高血压伴有冠心病、脑梗死、颈动脉或下肢动脉狭窄超过 50% ， 或者高血压患者年龄超过 45 岁（男性）或 55 岁（女性） ， 且 LDL-C 超过 2.6 mmol/L；
4. 颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄（狭窄 ≥ 50%）；
5. 年龄 ≥ 40 岁的糖尿病患者 ， 且 LDL-C ＞ 2.6 mmol/L；
6. 慢性肾病（III 期或 IV 期）且 LDL-C ＞ 2.6 mmol/L 。
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他汀要用多久？
冠心病患者随意停他汀类是不可取的 ， 因为会显著增加心梗或中风风险 。
一项两万多例患者的大型研究就显示 ， 在约 3/10 停用他汀的人群中 ， 短短 4 年内 ， 就有 8.5% 的人发生了心梗或脑卒中； 而坚持服用他汀的人群发生比例则较低 。
因此 ， 只要没有明显副作用 ， 绝大多数人需要长期吃下去 ， 不能擅自停药 。
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长期服用他汀 ， 血脂太低怎么办？
1. 对于冠心病和脑梗死的患者 ， 长期服用他汀非常重要 。 这些患者的低密度脂蛋白需要降低到 1.8 mmol/L 以下 ， 无需看化验单正常值；
2. 如果低密度脂蛋白（LDL-C）降低到 1 mmol/L 以下 ， 可以减小他汀剂量；
3. 当他汀类药物把血脂降到达标水平 ， 无需顾虑血脂会降的更低 ， 因为体内产生的血脂与代谢已趋于平衡 。
5
他汀不能与哪些心血管药物联用？
不合理的药物联用 ， 将加大不良反应 。
1. 吉非罗齐应避免与洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀联用；
2. 以下药物联用时需限制他汀剂量：
? 与 胺碘酮合用：洛伐他汀 ≤ 40 mg/日 ， 辛伐他汀 ≤ 20 mg/日；
? 与 氨氯地平合用：洛伐他汀与辛伐他汀均 ≤ 20 mg/日；
? 与 地尔硫卓合用：洛伐他汀 ≤ 20 mg/日 ， 辛伐他汀 ≤ 10 mg/日；
? 与 替格瑞洛合用：洛伐他汀与辛伐他汀均 ≤ 40 mg/日；
? 与 维拉帕米合用：洛伐他汀 ≤ 20 mg/日 ， 辛伐他汀 ≤ 10 mg/日 。
6
他汀可否隔日一次服用？
一般不要这样做 。 减少用药次数或者用药量会降低治疗强度 ， 胆固醇水平会再次升高 ， 心脑血管会重新受到威胁 。
7
各种他汀有何不同？
临床常用的他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀 。 由于每种药物的结构不同 ， 其理化性质也不同 ， 所以在药理作用、适应证、用法用量、不良反应等方面也有差异 。
1. 药物特性
脂溶性他汀：洛伐他汀和辛伐他汀 ， 口服吸收率低 ， 受食物影响；
水溶性他汀：普伐他汀 、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀 ， 且氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀兼具脂溶性和水溶性 ， 具有较高的吸收率 ， 一般不受食物影响 。
2. 适应证
洛伐他汀和辛伐他汀主要降低胆固醇 ， 也降甘油三酯；
普伐他汀降低胆固醇的作用较明显 ， 但对甘油三酯基本没有降低作用；
氟伐他汀除降低胆固醇外 ， 还具有抑制平滑肌细胞增殖 ， 延缓内膜增厚的功能；
阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀也适用于家族性高胆固醇血症 ， 高脂血症；
有研究显示：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀降低胆固醇作用更强 。
3. 代谢
氟伐他汀是他汀类药中唯一主要经 CYP2C9 代谢的药物；
普伐他汀不经肝细胞酶（CYP3A4）代谢 ， 经双通道清除；
其余他汀类药物都经过 CYP3A4 P450 代谢 。
注意：很多药物均经过 CYP3A4 P450 代谢的药物 ， 如果同时服用多种心血管药物 ， 他汀可以选择氟伐他汀或普伐他汀 。
8
他汀必须晚上服用？
对于他汀的服药时间 ， 可能大部分医生都会告诉患者应该在夜间或睡前服用 。主要是因为人体合成胆固醇的羟甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶在夜间活性最高 。
有些他汀类药物夜间服用后 ， 血药浓度高峰时正好在胆固醇合成酶活性最高的时刻起到抑制作用 。
然而 ， 并不是所有的他汀类药物都需要夜间服用 ， 例如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀 ， 因为阿托伐他汀半衰期 14 个小时 ， 瑞舒伐他汀半衰期 19 个小时 ， 超长的半衰期足够长时间抑制胆固醇合成酶的活性 。
研究发现 ， 对于阿托伐他汀及瑞舒伐他汀 ， 早晨以及夜间服药 ， 药效无差异 ， 更有意思的是阿托伐他汀夜间给药 ， 反而药效更低 。
提醒：短效的他汀类药物如辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀需夜间服用 ， 新一代的他汀如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀完全可以在早晨服用 。
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他汀治疗会增高血糖吗？
部分他汀类药物是可以升高血糖的 ， 研究显示 ， 他汀类药物治疗 5 年 ， 糖尿病风险增加 28% ， 但是 ， 相比心脑血管疾病的致死率来讲 ， 长期服用他汀净受益会更大 。
每种他汀对血糖影响略有差别 ， 瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀对血糖影响较大 ， 匹伐他汀及普伐他汀影响较小 。
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他汀有何副作用？如何应对？
常见的他汀类药物副作用有转氨酶增高及肌溶解 。
1. 转氨酶增高
对于转氨酶轻中度异常的患者 ， 在他汀治疗过程中应加强监测 ， 在服药 4～8 周后复查转氨酶水平 ， 只要无转氨酶进行性升高（≥ 3 倍正常上限） ， 则应继续用药 。
2. 肌酶增高
对于肌酶持续增高的患者 ， 应减量或停止他汀类药物的使用 ， 在应用他汀时应避免与卡维地洛、格列奈类、胺碘酮、普罗帕酮、酮康唑、氟康唑、红霉素和 吉非罗齐等药物联合使用 ， 会增加肌损伤的副作用 。
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服药后出现肌痛就是他汀副作用？
给大家介绍一个评估的方法：
1. 疼痛部位与性质
对称性髋部屈肌与大腿疼痛（3 分）；对称性小腿肚疼痛（2 分）；对称性上肢近端肌肉疼痛（2 分）；非特异性/不对称/间断性疼痛（1 分） 。
2. 与服用他汀的时间关系
服用他汀后 4 周内发生疼痛（3 分）；服用他汀后 4～12 周内发生疼痛（2 分）；服用他汀 12 周后发生疼痛（1 分） 。
3. 停药后症状改善情况
停用他汀 2 周内症状改善（2 分）；停用他汀 2～4 周内症状改善（1 分）；停用他汀 4 周后症状无改善（0 分） 。
4. 更换另一种他汀
4 周内再次发生同样症状（3 分）；4～12 周内再次发生同样症状（1 分） 。
总评分 ≥ 7 分 ， 可能是他汀相关肌痛；＜ 7 分 ， 他汀相关肌痛可能性小 。
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降脂目标是多少？
多年以来 ， 大家对胆固醇的降低有所担心 ， 因为过低可能有害 ， 目前现有的证据认为对于高危的心脏病患者 ， 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）应降到 1.8 mmol/L 以下；而极高危的患者 ， LDL-C 应降到 1.4 mmol/L 以下 。
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服用他汀有何饮食注意？
由于柚子（主要是西柚）中含有西柚苷和呋喃香豆素等化学物质 ， 这些化学物质会显著抑制细胞色素 P450 3A4 的活性 ， 从而影响他汀的分解代谢；此外 ，大量饮酒也会导致他汀的副作用增大 。
因此 服用他汀时 ， 尽量避免大 量饮酒与同食西柚 。
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特殊患者如何用药？
1. 由于高龄老人他汀类药物的临床试验较少 ， 对这一类人应谨慎对待：
对年龄大于 75 岁的人群目前不太确定 ， 应充分评估心血管风险水平、基线 LDL-C 水平、整体健康状况、药物相互作用风险 ， 来决定是否应用他汀；应用时也应小剂量起始 ， 并定期检测他汀类药物的不良反应 。
2. 对于考虑怀孕或没有充分避孕的绝经前妇女 ， 不建议服用他汀类药物 。
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服药后需要多久复查？
刚开始服用他汀类药物的患者 ， 应该在 6 周内复查血脂、转氨酶及肌酸激酶；
如果血脂达标 ， 无不良反应 ， 可 6～12 个月复查一次；
如果血脂未达标 ， 无不良反应 ， 则每 3 个月检测一次 。
如果出现转氨酶超出正常值 3 倍以上 ， 应停药 ， 并且每周复查一次转氨酶直至正常 。
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【瑞舒|阿托伐和瑞舒伐他汀降脂作用更强！有关他汀的 15 问 15 答】排版：丽雅
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