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羊城晚报·羊城派|111天，全球上ECMO最久新冠患者在广州出院！他经历了什么？

文/羊城晚报全媒体采访人员 陈辉 林清清 通讯员 韩文青
111天！全球使用ECMO（体外膜肺）时间最长的新冠患者8月27日于广州医科大学附属第一医院康复出院 。
在广州市政府新闻办新闻采访活动（2020年总179场）上 ， 钟南山院士评价这个病例时说 ， “为了人民的生命健康和生命安全 ， 我们可以不惜一切代价” ， 在这个病人身上是充分体现出来了！
钟南山：ECMO上111天 ， 克服凝血、出血、感染关
8月27日 ， 62岁的老刘终于等到康复出院的这一天 ， 他不仅经历了新冠肺炎感染 ， 而且使用体外膜肺（ECMO）辅助支持长达111天、气管插管呼吸机通气150天 ， 成为目前全球成功救治的危重症新冠肺炎患者中使用ECMO时间最长的一例 。
钟南山说 ， “我们知道一般外科抢救或呼吸衰竭综合征的病人 ， 用ECMO的时间一般都不会太长 ， 坚持到一、两个月就是奇迹了 。 而这位病人ECMO上了111天 。 我在与国外同行交流时 ， 他们也惊奇于能够在这么长时间克服了出血、凝血、感染三个大关 。 ”
“我常说 ， 很多抢救和研究就是从偶然到必然的过程 ， 不要受固有经验和教科书的禁锢 。 我们的教科书上从来没有提到可以这么长时间使用ECMO 。 ”
钟南山评价这个病例时说 ， “为了人民的生命健康和生命安全 ， 我们可以不惜一切代价” ， 在这个病人身上是充分体现出来了！
肥胖+危重+新冠 ， 呼吸机与ECMO一起上
1月底 ， 从武汉探亲返粤的老刘因发热并伴有乏力、咳嗽、胸闷 ， 结合有流行病学史 ， 很快就被确诊为新冠患者 ， 并被转入广州市第八人民医院 。 由于老刘病情急转直下 ， 即使给予积极无创辅助通气 ， 呼吸衰竭仍进行性恶化 。
2月3日 ， 广医一院重症医学科黎毅敏教授、刘晓青主任应邀对老刘进行了会诊 ， 考虑到当时他的病情已经发展成为严重的ARDS（急性呼吸窘迫综合症） ， 建议及时进行气管插管 ， 并由刘冬冬医生和余裕恒医生将老刘转运到了钟南山院士团队所在医院——广医一院重症医学科 。
“当时我们知道这个病人治疗上会很难 ， 但没想到会这么难 。 ”老刘的主管医生刘学松说 ， 最让他们犯愁的是 ， 老刘身高不到1米69 ， 体重却足足95公斤 ， BMI33.3（亚洲人正常BMI值为18.5-24.9） ， 已经属于病理性肥胖的范畴 。
根据以往经验 ， 病理性肥胖危重症患者救治难度非常大 ， 因呼吸衰竭需要呼吸机通气的死亡率更是高出其他患者好几倍 ， 而老刘同时又是一位新冠病毒感染者 ， 免疫功能低下 ， 可以说是“难上加难” ， 任务异常艰巨！
“不仅异常肥胖 ， 老刘还合并有高血压、睡眠呼吸暂停综合症等基础疾病 ， 从起病到转运至我院病程已超过二十天 。 ”刘学松介绍说 ， 老刘转入广医一院ICU后即使给予积极的器官功能支持及保护（如肺保护通气、充分镇静镇痛肌松治疗等） ， 氧合没有预期的改善 ， 二氧化碳仍在进行性升高 ， 病情继续恶化 。
2月9日 ， ICU科主任刘晓青组织MDT团队讨论后决定：立即进行ECMO支持！一声令下 ， 陈思蓓、刘学松、刘冬冬、林志敏等医生迅速集结 ， 分头行动 ， 准备物品、进行预冲管、调试设备、置管操作……
“因为脓毒症引起的全身炎症反应 ， 当时他全身已经出现浮肿 ， 再加上本身就肥胖 ， 给我们的操作带来了很大难度 。 ”刘冬冬说 ， 他们穿着密不透风的防护服 ， 面罩已经蒙上了一层水雾 ， 但是大家丝毫不敢懈怠 ， 在刘晓青主任的指挥下 ， 他们凭借丰富的经验 ， 终于顺利建立生命支持管道 。
晚上11点多 ， ECMO开始运转 ， 有了“魔肺”的支持 ， 老刘的外周血氧饱和度首次达到100% 。
有了“双保险”仍险象环生 ， 治疗牵一发动全身
做了气管插管有创通气、上了ECMO ， 看似得到了“双保险” ， 可以暂时帮老刘保命 ， 为治疗争取到了“时间窗” ， 但谁都没有料到 ， 更大的凶险还在后面 。
接下来的时间里 ， 面对尚无特效药的新冠病毒 ， 医生开始了异常艰难的治疗过程 ， “我们要考虑怎样才能帮他度过危险期 ， 快速撤离ECMO ， 这才是重点 。 ”
刘学松说 ， 由于老刘情况太“特殊” ， 心肺功能均有问题 ， 更危险的是并发房颤、交替出现心率减慢 ， 常常把医生护士们吓得一身冷汗 ， “我们采取特医+特护策略 ， 24小时都会有医生和护士同时守着他 。 ”
即使在深夜 ， 医生都会轮番守在床边 ， 一守就是一夜 ， 时刻盯紧老刘的监护仪器 ， 不敢合眼 。 早晨查房时 ， 黎毅敏教授、刘晓青主任都会在老刘床旁停留很长时间 。
他们以患者的病理生理为基础 ， 以目标管理为导向 ， 采取精准个体化治疗 ， 细到液体管理、用药剂量 ， 都会实时根据不同的结果进行调整 ， 做到事无巨细、精细化管理 ， 甚至还自制了不同款式的分药器 ， 主动当起了“药师” ， 小心翼翼地分药以便老刘可以安全服用 。
尽管医护人员都非常精心地守着老刘 ， 但是由于病理性肥胖的ARDS患者没有公认的治疗流程或者可以参考的治疗方案 ， 他又遇到了未知的新冠病毒 ， 不仅引起严重的肺部感染 ， 而且对凝血系统造成很大的打击 。 在这种双重打击之下 ， 老刘成了广医一院ICU里“最难啃的骨头” 。
“很长一段时间里 ， 我们都是在跟出血作斗争 。 ”刘冬冬说 。 凶猛的病毒在强烈攻击老刘的出凝血系统 ， 导致他的鼻腔、口腔、气道、尿道都在出血 ， “他整个人都非常脆弱 ， 甚至脚跟轻轻碰一下床边都会出血 。 ”
刘冬冬说 ， 他们要一边想方设法给他止血 ， 以防出血增加感染的风险 ， 一边又要兼顾正在支持他生命运转的ECMO ， “如果我们拼命止血 ， 这边血止住了 ， 但那边ECMO上形成血栓 ， 膜肺就废掉了 ， 甚至会危及生命 。 ”
对于老刘的治疗方案 ， 可以说“牵一发而动全身” ， 如何才能寻找到“止血与防血栓”两者之间的平衡点就成为这场拉锯战的关键之一 。
广医一院重症医学科刘晓青主任
他们陪伴患者闯过重重危险关卡
“印象最深的是刘晓青主任提出的‘三干’原则 ， 干净干爽干洁 。 ”刘学松说 ， 老刘的鼻腔、口腔不仅有积血 ， 而且还有大量的分泌物 ， 如果采取压迫止血 ， 则很有可能长时间积血导致感染 。
刘晓青主任要求医生护士们“看准时机随时引流积血及分泌物” ， 还要保持他的清洁干净 ， 护士们只能用棉签小心翼翼地帮助他止血 ， 再将血块一点一点“蘸”出来 ， 然后清理干净 。
“虽然他到处出血 ， 但是我们护士都尽可能保证他的干净整洁 ， 这也减少了他局部感染的风险 。 ”护长陈丽花说 。
眼看老刘的气管插管已经超过两个月 ， 再加上他的鼻腔非常脆弱 ， 需要考虑为他“更换人工通气通道” 。 然而 ， 原本最可靠的气管切开建立人工通气通道却因老刘的持续出血而无法维持 ， 只能选择经口气管插管 ， 甚至因为鼻腔粘膜严重肿胀 ， 胃管都必须经口建立 。
“尽管这不是最佳的选择 ， 但却是最后一条路 。 ”经口气管插管建立之后 ， 气道管理面临重重困难 ， 为了保住这两条生命管道 ， 医护团队每一项操作都谨小慎微 。
ICU团队所有人在困难面前选择坚守 ， 生命可贵 ， 他们从不轻言放弃 ， 治疗期间 ， 老刘核酸检测多次呈阴性 ， 已经是新冠肺炎康复期患者 ， 本着“应治尽治”原则 ， 在钟南山的亲自指导下 ， 黎毅敏教授、刘晓青主任带领重症医学团队不惜一切代价 ， 投入人力物力全力救治老刘 。
虽然保肺的过程异常艰难 ， 步步惊心 ， 一波三折 ， 但是他们咬紧牙 ， 陪伴患者闯过了重重危险关卡 。
多次试撤机 ， 惊心动魄摆脱相伴111天的“魔肺”
【羊城晚报·羊城派|111天，全球上ECMO最久新冠患者在广州出院！他经历了什么？】挺过了最初“黑暗”的三个月 ， 老刘的病情终于有好转的迹象 。 医生护士每次去查房 ， 都会跟他聊聊天、抚摸一下他的脸、握一握他的手 ， 给他精神上的鼓励 。
在医护人员的“精神疗法”辅助下 ， 老刘似乎感觉到了力量 ， 越来越配合医生的治疗 。 随着肌松药、镇静药的逐渐减量 ， 老刘逐渐恢复了意识 ， 能够跟医生护士有眼神的交流 ， 透露出强烈的求生欲望 ， ECMO撤机有望了！
但是 ， 刘晓青主任他们却不敢贸然进行 ， “不能急 ， 一急就会出问题 。 ”经历过非典、禽流感、MERS等重大呼吸道疾病救治的刘晓青主任 ， 锻造了淡定从容、处变不惊的性格 ， 她要求医护团队继续不间断守住老刘 ， 进入“试撤机”阶段 。
“我们将ECMO支持力度一点一点向下微调 ， 让患者逐步适应没有ECMO的状态 。 ”刘学松说 。 5月29日 ， 这是个让广医一院ICU团队集体难忘的日子 ， 在ECMO支持111天后 ， 终于顺利为老刘撤下了“魔肺” 。
撤机并不等于安全 ， 少了一个生命支持 ， 意味着老刘又跑到了风口浪尖上 ， 在撤下ECMO之后的48小时里 ， 刘学松、刘冬冬等医生继续紧紧盯住老刘的各项生命体征 ， 平稳度过了这个“窗口期” 。
又经过一个多月的精心治疗 ， 老刘非常争气 ， 病情一直向好发展 ， 7月2日 ， 150天的气管插管终于等到了拔除的那一刻 。 拔除气管插管之后 ， 老刘很清晰地说出了自己的名字 ， 他终于可以讲话了 。
成功“三大法宝” ， 重在“用心”二字
目前 ， 老刘是全球ECMO支持时间最长并成功撤机的新冠肺炎患者 。 团队能够将这块“硬骨头”啃下来 ， 刘晓青主任说 ， 在整体救治过程中 ， 并没有应用到很多新技术、新手段 ， 更多考验的是平时经验的积累 ， 她总结出“三大法宝”：
一是要有过硬的技术 ， 这是基础；二是要有一个齐心协力的团队 ， 这是保障；三是离不开人文关怀 ， 这是灵魂 ， 三个要素缺一不可 。
在刘晓青看来 ， 归根结底就是“用心”二字 。 “当然 ， 这个用心不仅体现在救治过程中 ， 还要综合考虑病人的预后 。 ”
刘晓青说 ， 保命已经是最基础的要求 ， 更要为患者的未来着想 ， “不仅要让他们活着 ， 更要有质量地活着 ， 这才是一名合格的重症医生 。 ”
从4月初开始 ， 老刘还处于使用肌松药深度镇静状态 ， 广医一院ICU团队就给他制定了详细的康复锻炼计划 ， “这个患者体型肥胖 ， 又上了ECMO ， 需要很长时间卧床 ， 如果我们不帮助他被动运动 ， 关节、肌肉都会变僵硬和废用性萎缩 ， 预后和生活质量会很差 。 ”
刘冬冬说 ， 团队每天给他至少做两次康复锻炼 ， 松解关节及肌肉 ， 而这些都需要医生、护士“徒手”开展 ， “为了帮他活动一条腿 ， 我们需要至少4个医生加1个护士一起 ， 慢慢帮他抬起来、再放下……每次都要循环多次 ， 实在是太重了 。 ”
为了减轻关节僵硬的程度 ， 医生要完全靠手腕的力量去帮他松关节 ， “他很胖 ， 我们又穿着严实的防护服 ， 要使出吃奶的劲才能触及筋骨 ， 达到松解关节的效果 。 ”
刘冬冬说 ， 像她平时比较注意运动锻炼、自觉手腕力量比较好的人 ， 一次按摩的时间最多也只能维持五分钟 ， 手腕就顶不住了 ， 然后换下一个医生 ， 坚持5分钟再换一个人 ， 他们轮番上阵 ， 至少帮他做半个小时 ， 每次做完之后防护服里面的衣服已经湿透了好几次 ， 而这种康复锻炼医生护士每天至少会帮他做两次 。
正是基于这种“救命又要救未来”的指导原则下 ， 老刘的胳膊、腿很快就可以自主地抬起、放下、轻微活动 。
医护细致 ， 他卧床一百多天没一处压疮
“我们对他现在的表现并不觉得意外 ， 这就是我们当初的设想 ， 是我们团队一起用心努力的结果 。 ”刘晓青信心满满 ， 作为ICU主任 ， 她还特别强调“医护沟通特别重要” ， 每天查房 ， 医生都会认真听取护士的反馈 ， 结合病人的实际情况再做治疗方案的调整 ， 不放过任何一个微小细节 。
“接到这个病人 ， 我们感觉面前好像摆了一座高山 ， 但是越高我们越要奋力去攀登 。 ”护士张凌芸说 ， 为了将护理工作做到极致、不遗漏 ， 陈丽花、黄小群两位护长将针对老刘的护理细节写满了两页纸 ， 每天每个时刻病人的出入量记录 ， 都要精确到小数点后面两位数 ， “每次护理查房的时候 ， 我们甚至连他的脚趾头都要仔细观察有无异样 。 ”
当老刘还在使用ECMO辅助通气的初期 ， 依旧达不到理想的潮气量 ， ICU团队想了各种办法 ， 包括球囊辅助通气、绑腹带等 ， 效果都不理想 ， “后来我们摸索到用双手帮患者在腹部膈肌位置托举上去的时候 ， 他的潮气量会有明显上升 。 ”
护士张会锦说 ， 找到了“窍门”之后 ， 护理团队就专门安排了“托举班” ， 24小时安排护士不间断地给老刘进行“托举” ， 保证他达到理想的潮气量值 。
经过半个多月小心翼翼的呵护 ， 老刘的双肺得到了有效的复张 ， 而护士们的双手却留下了酸痛的毛病 。 “虽然像老刘这么危重的病人自我感知能力很差 ， 但是我们都尽可能把清洁搞好 ， 即使处于深度镇静状态也让他干干净净的 。 ”
陈丽花护长说 ， 她要求护士们将护理做到极致 ， 擦身、洗头、剪指甲、刮胡子、换床单……像对待一个正常人一样无微不至 ， 要让这些患者“体面”地与病魔作斗争 。
“我们的护士两个小时就得给他翻一次身 ， 不分白天黑夜 ， 每次翻身都得格外小心 ， 保证各条管道不移位 ， 需要四五个护士和过来帮忙的医生一起才能翻动将近两百斤的老刘 。 ”
正是在这样精心的护理下 ， 尽管老刘卧床一百多天 ， 但是没有发生一处压疮 。
8月27日 ， 在医护人员的欢送下 ， 重获新生的老刘终于可以平安离院回家了 。


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