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权威指南：益生菌别乱吃，更不能随便为这些患者开医嘱

别盲目使用！
如果说肠道微生物是我们胃肠道的“好朋友” ， 那益生菌就是肠道微生物的“好朋友” 。 益生菌作为一种改变肠道微生物的有效方法 ， 在胃肠道疾病治疗中的应用也越来越广泛 。
让人头疼的是 ， 尽管已经有大量研究对各种胃肠道疾病中的益生菌进行了研究 ， 但各种研究的微生物的菌株、剂量、给药途径 ， 研究方法 ， 结局终点等千差万别 。
为了给特定胃肠道疾病中益生菌的适当使用提供明确、合理的指导 ， 美国胃肠病学会（AGA）制定并发布了益生菌在胃肠道疾病管理中的作用的指南 。 关于益生菌在胃肠道疾病中的作用 ， AGA提出了8点建议 。 另外 ， 这个指南告诉我们人无完人 ， 益生菌也不能包治百病 。
权威指南：益生菌别乱吃，更不能随便为这些患者开医嘱
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图1.指南题目及主要参与专家信息
01
不建议对患有急性传染性胃肠炎的儿童使用益生菌（有条件的推荐 ， 证据质量中等）
AGA建议不要在患有急性传染性胃肠炎的儿童中使用益生菌 。 指南审查了89项临床研究 ， 支持患有急性传染性肠胃炎的儿童使用益生菌的大多数 ， 虽然部分研究表明有些益生菌改善了儿童的腹泻持续时间 ， 但这些研究及数据主要来自北美以外的地区 ， 而在美国和加拿大进行的2项高质量研究均未显示任何益处 。
鉴于北美与其他全球地区之间的宿主遗传学、饮食、卫生条件和地方性肠道病原体可能存在差异 ， 以及儿童急性感染性肠胃炎的不同病因 ， AGA认为在其他地区进行的研究不能推广到AGA服务的人群 ， 因此不建议在儿童急性感染性胃肠炎中使用益生菌 。
02
对于艰难梭菌感染的患者 ， 指南建议仅在临床试验中使用益生菌（无推荐 ， 知识缺失）
艰难梭菌感染的发病率正在上升 ， 2011年在美国造成了将近50万感染 ， 复发率高达19.9% 。 尽管目前有一些临床试验数据表明某些益生菌可能对艰难梭菌的治疗有益 ， 但这些临床研究的异质性较大 ， 无法进行合并分析 ， 故支持在初次或复发艰难梭菌感染中使用益生菌的数据缺乏说服力 。
03
对于正在接受抗生素治疗的成人和儿童 ， 指南建议使用不同益生菌的菌株组合来预防艰难梭菌感染（有条件的推荐 ， 证据质量低）
指南审查确定了39项研究 ， 总共纳入了9955名正在接受抗生素治疗的患者 ， 与安慰剂相比 ， 益生菌能够降低艰难梭菌感染的总体风险 ， 但这种风险的降低对发生艰难梭菌感染的高风险患者有利 ， 对低风险或基线风险的患者则未观察到明显的效果 。
通过亚组分析发现 ， 多个益生菌组合更能降低艰难梭菌感染的风险 ， 如布拉氏酵母菌、嗜酸乳杆菌的2株组合；嗜酸乳杆菌、布氏杆菌和双歧杆菌的3株组合等 。
04
对于患有克罗恩病的成人和儿童 ， 指南建议仅在临床试验中使用益生菌（无推荐 ， 知识缺失）
肠道微生物改变在克罗恩病的发病中起着重要作用 ， 基于微生物群的疗法 ， 如益生菌和粪便微生物群移植的应用也越来越广泛 。 然而 ， 应用益生菌治疗克罗恩病的研究样本量较小 ， 患者人群、研究设计、以及所研究的益生菌制剂均存在较大的异质性 ， 尚不清楚特定的益生菌菌株是否有可能对克罗恩病的治疗和缓解有益 ， 需要进一步的研究来确定可能从益生菌中受益的克罗恩病特定人群 ， 以及最有效的益生菌菌株 。
05
对于患有溃疡性结肠炎的成年人和儿童 ， 指南建议仅在临床试验中使用益生菌（无推荐 ， 知识缺失）
溃疡性结肠炎也是一种炎症性肠病 ， 发病也与肠道微生物改变密切相关 ， 益生菌治疗在临床上多有应用 。 指南分析了11项关于使用益生菌治疗成人和儿童溃疡性结肠炎的研究 ， 但受限于样本量小 ， 患者群体差异 ， 研究设计的差异以及所用益生菌制剂的异质性等 ， 汇总结果并未显示出有利的证据 ， 也需要进一步的研究来确定可能从益生菌中受益的克罗恩病特定人群 ， 以及最有效的益生菌菌株 。
06
建议患有贮袋炎的成人和儿童使用八株益生菌组合（有条件的推荐 ， 证据质量非常低）
贮袋炎是全结肠直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术后发生在患者回肠贮袋的非特异性炎症 ， 是溃疡性结肠炎患者手术后常见的并发症 ， 肠道微生物群在其发病机理中的作用已得到证实 。 指南分析了7项益生菌治疗贮袋炎患者 ， 研究结果显示益生菌对预防贮袋炎急性发作 ， 维持慢性贮袋炎缓解均有益处 。 但由于存在偏倚风险 ， 样本量小以及患者人群和干预措施的异质性 ， 证据的总体质量被评为非常低 。
07
对于有症状的儿童和成人肠易激综合征 ， 指南建议仅在临床试验中使用益生菌（无推荐 ， 知识缺失）
AGA不建议在肠易激综合征的儿童和成人中使用益生菌 。 指南审查和分析了76个使用益生菌治疗肠易激综合征的临床研究 ， 共使用了44种益生菌菌株或菌株组合 ， 多数研究均报告了使用益生菌的益处 。 但由于样本量均相对较小 ， 并且在研究对象和设计上存在显着差异 ， 缺乏充足证据 。
08
对于患有新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）的早产（小于37周胎龄）低出生体重儿 ， 推荐使用益生菌组合（有条件的推荐 ， 中等/高质量的证据）
AGA建议使用某些益生菌菌株或菌株组合来预防小于37周胎龄的低出生体重早产儿 。 NEC是早产儿中常见的胃肠道急症 ， 其特征是肠黏膜甚至更深的肠道组织坏死 ， 严重者常伴有短肠综合征和神经发育受损等长期后遗症 。 与健康婴儿相比 ， NEC婴儿的肠道微生物群有所不同 ， 这为使用益生菌治疗提供了依据 。 指南共计审查了63项研究 ， 比较了单一和多种益生菌与安慰剂在严重NEC患者中的作用 ， 在降低全因死亡率 ， 缩短住院时间等方面益生菌显示了良好的治疗效果 ， 均得到中度或高质量证据的支持 。
总结
概括言之 ， 由于缺乏充足证据 ， 对于艰难梭菌感染患者、克罗恩病和溃疡性结肠炎患者、有症状的肠易激综合征患者 ， AGA指南建议仅在临床试验中使用益生菌；使用抗生素的患者 ， 建议使用益生菌预防艰难梭菌感染（证据质量低）；建议贮袋炎患者使用益生菌组合（证据质量极低）；患有新生儿坏死性小肠结肠炎的早产低体重儿 ， 建议使用益生菌组合（证据质量中/高）；患有急性传染性胃肠炎的北美儿童 ， 不建议使用益生菌 。
由于菌株差异、研究异质性和偏倚风险等问题 ， 在使用益生菌治疗胃肠道疾病方面 ， 仍需要更多高质量的临床试验来提供扎实的证据支持 。
参考文献：
[1]SuGL,KoCW,BercikP,etal.AGAClinicalPracticeGuidelinesontheRoleofProbioticsintheManagementofGastrointestinalDisorders[publishedonlineaheadofprint,2020Jun9].Gastroenterology.2020;S0016-5085(20)34729-6.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：圆圆
本文审核：杨卫生景德镇市第二人民医院副主任医师
责任编辑：Mary
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