标准|糖尿病专家：最新ADA糖尿病医学诊疗标准更新解读医学|胰腺|诊疗|患者|指南|外分

2019年12月21日，美国糖尿病协会（ADA）在DiabetesCare官网发布了2020年版《糖尿病医学诊疗标准》。该诊疗标准自1989年第一版发布以来，历经二十余次更新，已成为指导临床医师、护理人员进行糖尿病管理的权威临床实践指南之一。
【标准|糖尿病专家：最新ADA糖尿病医学诊疗标准更新解读】 ···
△ 何继瑞视频

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本指南共分为16个章节，现对其更新内容进行解读。

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01
改善医疗管理
促进人群健康
新增药物,尤其是胰岛素费用上涨方面的信息。指南指出：据统计， 2012-2017年间，美国糖尿病治疗费用上涨26% ，达到3270亿美元；约有25%接受胰岛素治疗的患者，由于费用原因，未得到充分治疗。
新增“流动及季节性农业工人”的部分，探讨管理该人群2型糖尿病所面临的特有挑战。指南表示：“流动及季节性农业工人”类人群患2型糖尿病患病风险更高，成人患病率为13.5% ，与种族、食物短缺、长期压力，以及农药接触有关；而且此人群治疗难度更大，包括治疗不连续、文化及语言差异、交通工具及治疗费用短缺等。
02
糖尿病的分类和诊断
是否应将成人缓慢进展的自身免疫性糖尿病称为成人隐匿型自身免疫性糖尿病，仍存在争论。

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2020年指南指出：无论是否将成人起病缓慢进展的自身免疫性糖尿病称为LADA ，这种由于自身免疫性β细胞破坏介导的所有形式的糖尿病均应包含在1型糖尿病的范畴内。
增加了一项新的关于超重或肥胖和/或伴有一个或多个额外糖尿病危险因素并计划妊娠的女性糖尿病前期和/或2型糖尿病的检测推荐。指南表明：超重、肥胖或伴有一个及以上糖尿病危险因素的女性，若计划妊娠，应进行糖尿病前期或2型糖尿病的筛查。
在“囊性纤维化相关糖尿病”（CFRD）部分增加了使用糖化血红蛋白(A1C)检测CFRD的注意事项，不建议应用HbA1c筛查“囊性纤维化相关糖尿病”（CFRD）。
新增“胰腺性糖尿病或腺胰外分泌疾病相关性糖尿病”章节,描述了该类型的糖尿病及其多种病因。
胰腺糖尿病指在胰腺外分泌功能不全的基础上，分泌的胰岛素结构异常和功能丧失，多被误诊为2型糖尿病。胰腺功能不全引起的高血糖被称为“3c型糖尿病” 。而胰腺外分泌功能不全引起的糖尿病被称为“胰腺外分泌性糖尿病” ，多由急/慢性胰腺炎、创伤或胰腺切除术、肿瘤、囊性纤维化、血色病等引起，并以并发胰腺外分泌功能不全、病理性胰腺成像（超声内镜、MRI、CT）和缺乏1型糖尿病相关的自身免疫性为特征。

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修订了“妊娠期糖尿病”（GDM）部分，筛查与诊断妊娠期糖尿病的两步法不再包括国家糖尿病数据组标准。

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最新指南推荐：

在第1次产检时，使用标准诊断标准对有危险因素的孕妇进行糖尿病前期/糖尿病筛查；
对此前未诊断糖尿病的孕妇在妊娠24～28周进行妊娠糖尿病筛查；
对GDM患者在产后4～12周予以OGTT筛查糖尿病前期/糖尿病；
有GDM病史的女性应至少每3年行1次OGTT筛查；
对于有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期患者，应加强生活方式干预，必要时应用二甲双胍以预防糖尿病。

03
预防或延缓2型糖尿病
新增2019年4月发布的《成人糖尿病或糖尿病前期营养治疗共识报告》的基础上对“营养”部分进行了更新，指出个性化的营养治疗可有效降低糖尿病前期人群的HbA1c水平，包括地中海饮食、低热量低脂饮食模式在内的多种饮食模式均可用于糖尿病前期患者。
基于糖尿病预防计划结局研究（DPPOS）15年随访数据，补充了“应用二甲双胍的某些特定人群的风险降低”的更多信息。 2020年ADA标准指出，建议将二甲双胍作为糖尿病高危人群[如有GDM病史、体质指数（BMI）≥ 35 kg/m2者]的选择，并定期监测服用二甲双胍者的维生素B12水平。
04
综合医疗评估与
合并症评估
修订了有关自身免疫性疾病的推荐，新增一项有关自身免疫性甲状腺疾病和乳糜泻筛查的推荐，并在文中增加了有关上述疾病流行及筛查情况的多种信息。如下图：

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结论：
2020年ADA标准修订了有关自身免疫性疾病的推荐：
①对于1型糖尿病患者，应在确诊后尽快筛查自身免疫性甲状腺疾病，并定期复查；
②1型糖尿病成年患者若出现胃肠道
疾病体征，应筛查乳糜泻。
鉴于丙肝病毒感染与2型糖尿病高患病率具有相关性，增加了有关糖代谢与消除丙肝病毒感染的讨论。如下图：

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结论：
指南建议，丙型肝炎病毒可能通过病毒蛋白直接作用、改变促炎细胞因子水平的间接作用等多种途径损害糖代谢，而使用新型直接抗病毒药物可在治愈丙型肝炎的同时，改善糖尿病患者的糖代谢。
? 将听力障碍部分的标题修改为“感觉障碍” ，新增了嗅觉损害的内容；指出糖尿病患者可出现嗅觉障碍，但并未出现味觉障碍。
? “牙周疾病”部分更新了新证据；强调了糖尿病患者中牙周疾病更普遍，而牙周疾病同样可能会对糖尿病的预后产生不利影响。
? 包括焦虑、抑郁、饮食失调行为及严重精神疾病等内容在内的“社会心理/情绪障碍”部分被移至第五章节“促进行为改变和改善健康结局福祉”中，以便与其中现有的社会心理指导相结合。
05
促进行为改变和
改善健康福祉
有效的行为管理和心理健康是实现糖尿病患者治疗目标的基础。为了强调行为和精神健康评估在常规护理中的重要性，本章节的标题由既往“生活方式管理”修改为“促进行为改变和改善健康福祉” ，由糖尿病自我管理教育和支持、营养治疗、运动、戒烟：烟草和电子烟和社会心理问题5部分组成。
? 更新了“营养治疗”部分，纳入了2019年5月出版的《成人糖尿病或糖尿病前期营养治疗共识报告》中的指导原则及证据。对于成人糖尿病患者，其营养治疗目标如下：

促进患者形成健康的饮食模式，以改善整体健康状况（达到并保持目标体重，实现个体化的血糖、血压和血脂目标，延缓或预防糖尿病并发症）；
因人制宜，满足个人的营养需求；
不应剥夺患者进食的乐趣，仅在有科学证据的前提下限制食物选择性；
为糖尿病患者提供实用的工具，以培养健康的饮食习惯，而非专注于个别的营养素或单一食物。

营养疗法具体建议见下表2 ，但其是否适用于我国国情，仍需进一步验证。

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? 基于源于CDC关于电子烟与死亡相关的新证据，不鼓励其应用。不建议任何人使用香烟、烟草制品或电子烟，亦不建议使用电子烟作为戒烟或戒断消遣性毒品的手段。
? 将既往指南第四章末尾处有关焦虑、抑郁、饮食失调行为及严重精神疾病等的推荐及支持证据移至该章节中“心理社会问题”的内容下，并增加健康相关社会决定因素及重大生活环境变化的心理社会筛查相关信息。
社会心理因素（包括环境、社会、行为和情感因素）均可影响糖尿病的疗效。因此，需将情绪健康纳入糖尿病护理和自我管理中。 2020年ADA标准提出，应在患者初诊和随访时，定期评估糖尿病相关压力、抑郁、焦虑、进食障碍和认知功能的相关症状，并对年龄较大的糖尿病患者（≥ 65岁）进行认知障碍和抑郁症的筛查。
06
血糖控制目标
定期监测HbA1c是评估血糖管理的主要途径。 2020年ADA标准仍建议将成年、未孕糖尿病患者的 HbA1c基本控制目标设定为7% 。而对于有严重低血糖病史、晚期微血管或大血管并发症等特殊人群，HbA1c控制目标可适当放宽至8% 。

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? 新增关于应用动态血糖图谱（AGP）报告及目标范围内时间（TIR）评估血糖管理的推荐。如下图：

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? 在“HbA1c与心血管疾病结局”部分，就对降低治疗惰性在高血糖和心血管疾病治疗中的重要性进行了更多的讨论。

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近期发表的基于瑞典全国糖尿病注册数据的研究显示：2型糖尿病患者诊断年龄越小，心血管事件风险越高；血糖控制越差，卒中及卒中后死亡风险越高。
2020年ADA标准推荐，对于确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或伴有ASCVD高危因素、确诊肾脏疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，无论HbA1c水平如何，均建议将有明确心血管获益的SGLT-2抑制剂和GLP-1 受体激动剂作为降糖治疗方案的药物之一，以实现HbA1c达标及心血管获益。
? 新增一项关于应用可导致低血糖药物的患者要进行无症状性低血糖筛查的推荐。指出“对于服用可能导致低血糖药物的患者，应考虑其可能出现的无意识低血糖，需筛查、评估出现无意识低血糖的风险或发生情况。

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另外， “低血糖”部分增加了可用于皮下注射的胰高血糖素溶液及胰高血糖素滴鼻剂，因为其近期获得了美国食品和药品监督管理局（FDA）的批准。指南指出除了摄入葡萄糖或碳水化合物以治疗低血糖外，胰高血糖素亦可以用于不能或不愿进食碳水化合物患者的低血糖治疗。
除此之外，就持续葡萄糖监测技术在低血糖预防中的应用进行了修订。
指南建议：

应将可视化的标准化单页血糖报告（如AGP）作为所有CGM设备的标准打印输出；
TIR与微血管并发症风险相关，应作为临床试验终点，并用于评估血糖控制。

07
糖尿病技术
? 本章节在最新指南中被重新分为“血糖自我监测”、“持续葡萄糖监测”及“胰岛素输注”三大部分，指南强调“对于糖尿病患者而言，没有一种技术是万能的” 。表示糖尿病技术的应用应该个体化，需要考虑患者的需求、期望、技能水平以及设备的可及性。

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自我血糖监测和CGM是HbA1c的有效补充，有助于患者的自我管理、药物调整，并在评估疗效和安全性方面有一定的作用。
08
管理肥胖以治疗2型糖尿病
修订了有关体重指数（BMI）计算的推荐，建议采用年度BMI而非每次患者就诊时的BMI进行评估，就医务人员如何测量和记录患者体重展开了更多讨论，就如何管理才能提高患者的舒适度及参与性提出了建议，并在“生活方式干预”部分新增了其他因素如食物获取及个人动机水平。

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指南建议：
在每年体检时测量身高与体重，计算BMI ，或者更加频繁地计算BMI 。当对患者进行减重干预时，在评估患者身体情况的同时，也需要考虑患者的积极性、生活环境以及个人意愿，需要询问患者的食物可及性，以及其他可能影响饮食模式的文化因素。
09
血糖治疗的药物方法
? 就胰岛素类似物获得途径及胰岛素治疗的多种方法进行了讨论，以探讨如何确保患者安全，避免糖尿病酮症酸中毒及明显的低血糖或高血糖。指南指出：对于1型糖尿病患者，胰岛素是其最主要的治疗药物，绝大多数的1型糖尿病患者应使用每天多次胰岛素注射治疗或胰岛素泵治疗，并且建议使用速效胰岛素类似物以降低低血糖风险。
? 基于VERIFY试验结果，就2型糖尿病早期联合治疗提出了新证据和推荐，以延缓治疗失败的时间。

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·2型糖尿病患者注射治疗路径

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除此之外，此次指南还将获得FDA批准的口服索马鲁肽纳入至联合治疗的讨论中。
? 纳入有关GLP-1受体激动剂及SGLT-2抑制剂的最新试验结果进行了修订，推荐不论A1C水平如何，只要患者伴随动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭或慢性肾脏疾病，就应考虑应用上述药物。
10
心血管疾病和风险管理
本章节连续两年获得美国心脏病学会（ACC）的认可。
本次指南中对此章节作了以下修改：
? 修改了伴有高血压妊娠女性的血压控制目标，目标调整为为≤135/85mmHg（之前为120-160/80-105mmHg），以降低孕妇高血压恶化风险和最大程度地避免胎儿生长障碍。
? 修订了他汀治疗（一级预防及二级预防）的推荐，以最大程度地降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险，相关推荐与2019年6月发布的2018 AHA/ACC血浆胆固醇管理指南执行摘要相一致。 2020年ADA标准对他汀类药物治疗的一级和二级预防推荐进行了调整。
一级预防部分建议：

对于年龄40 ～75岁无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的糖尿病患者，除生活方式干预外，还应予以中等强度的他汀类药物治疗；
对于年龄20 ～ 39岁有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的糖尿病患者，建议生活方式干预联合他汀类药物治疗；
对于年龄50 ～ 70岁有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危风险的糖尿病患者（尤其是伴多种动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险因素者），建议使用高强度他汀类药物治疗；
对于10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险≥20%的成人糖尿病患者，建议予以最大可耐受剂量的他汀类药物治疗，以达到将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低≥ 50%的目标。

二级预防部分建议：

所有年龄段合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的糖尿病患者，应在生活方式干预的基础上予以高强度的他汀类药物治疗；
对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）极高危的糖尿病人群设定了特定标准：LDL-C ≥ 1.81 mmol/L者予以他汀类药物最大可耐受剂量，并联合其他降LDL-C疗法；
不能耐受预期治疗强度的患者，应予以最大可耐受剂量的他汀类药物；
对于正在使用他汀类药物治疗且年龄＞75岁的糖尿病患者，应继续使用他汀类药物；
对于未使用他汀类药物的年龄＞75岁的糖尿病患者，建议明确潜在获益和风险后予以他汀类药物治疗；
妊娠期女性禁止使用他汀类药物。

? 在“其他脂蛋白组分或靶点的治疗”部分就REDUCE-IT研究进行了讨论， 2020年ADA标准建议：可以考虑加用二十碳五烯酸乙酯以降低心血管疾病发生风险。
? 推荐基于患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险、糖尿病肾病及心力衰竭的存在情况，进行个体化的心血管疾病治疗。具体如下：

对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、多种动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险因素或糖尿病肾病的2型糖尿病患者，建议予以有明确心血管获益的SGLT-2 以减少严重不良心血管事件的发生、降低心力衰竭原因的住院风险；
对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或有多种动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险因素的2型糖尿病患者，建议予以有明确心血管获益的GLP-1 RA以减少严重不良心血管事件的发生；
对于合并心力衰竭的2型糖尿病患者，可考虑予以SGLT-2抑制剂以降低心力衰竭原因的住院风险。

? 在“降糖治疗与心血管结局”部分，新增了有关CANVAS、CANVAS-Renal、CREDENCE、DECLARE-TIMI58、REWIND及CARMELINA等研究的讨论。将在2008年FDA要求降糖药物进行心血管结局研究后现有降糖药物已完成的心血管结局试验进行了汇总，并按照药物类别细分为DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂三个表格。

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11
微血管并发症和
糖尿病足管理
? 修订了有关慢性肾脏疾病筛查的推荐，增加了某些患者应每两年筛查一次的建议。
2020年ADA标准建议：

病程超过5年的1型糖尿病和所有2型糖尿病患者每年至少评估1次尿白蛋白[如尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR）。
对于UACR ＞ 30 mg/g和/或eGFR ＜60 ml/（min?1.73m2）的患者应每年2次监测以指导治疗。

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在治疗方面，做出了以下修订：

对于合并糖尿病肾病的2型糖尿病患者，当eGFR ≥ 30 ml/（min?1.73m2）， UACR ＞ 30 mg/g（尤其是＞300 mg/g）时，考虑予以SGLT-2i以延缓慢性肾脏病进展和/或降低心血管事件发生风险；对于心血管事件发生风险增加且合并慢性肾脏病的患者， GLP-1 RA可延缓慢性肾脏病的进展和/或降低心血管事件发生风险。
在没有容量减少的情况下，单纯血肌酐轻微增加（＜ 30%）时，不建议停用肾素-血管紧张素系统拮抗剂[如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）] 。

另外，指南修订了治疗推荐，就伴有糖尿病肾病的2型糖尿病患者应用SGLT-2抑制剂及GLP-1受体激动剂给出了更详细的建议。

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指南指出，对于FDA批准卡格列净、恩格列净与达格列净用于eGFR≥45ml/min/1.73m2的患者；一些GLP-1RA可以用于eGFR更低的患者，但多数需要进行剂量调整；并建议无容量消耗、血肌酐仅轻度增高时，应避免停用RAS阻滞剂。
? 修订了糖尿病视网膜病变筛查推荐及相关支持性文字，纳入了考虑远程视网膜阅片及应用经验证的评估工具来改善筛查途径。指出：①若≥ 1年的眼科检查未发现视网膜病变且血糖控制良好，可考虑每1 ～ 2年筛查1次。如果存在任何程度的糖尿病性视网膜病变，则应至少每年由眼科医生或验光师进行散瞳眼底检查；如果视网膜病变进展或威胁视力，则需增加监测频率。 ②可考虑通过眼底摄片（远程阅片或经验性评估工具）改善糖尿病视网膜筛查，若需要进一步行全面眼科检查，需提供及时转诊的相关途径。
? “足部管理”部分更新了有关治疗鞋及外周动脉疾病评估的更多证据。 2020年ADA标准建议糖尿病足高危人群（包括严重的神经病变、足部畸形、溃疡、骨痂形成、周围循环不良或既往有截肢史）使用专门的治疗鞋。
此外，应对患有糖尿病足和周围血管病变的患者进行以下至少1项检查：皮肤灌注压力（≥ 40 mmHg）、足趾压力（≥ 30 mmHg）或经皮氧分压（TcPO2 ≥ 25 mmHg）。若患者出现糖尿病足部溃疡伴足踝血压＜ 50 mmHg、足趾压力＜ 30 mmHg或TcPO2 ＜ 25 mmHg ，应考虑进行紧急血管成像和血运重建。
12
老年人
? 在“神经认知功能”部分，增加了更多评估认知功能下降/损害重要性的信息。
? 在“药物治疗”部分新增推荐，敦促医务人员为老年人处方药物时应考虑治疗成本及保险覆盖情况以降低成本相关不依从风险，并就GLP-1受体激动剂及SGLT2抑制剂进行了讨论。
? 新增了“1型糖尿病老年患者特殊注意事项”的部分，以解决这一不断增长人群的治疗问题。
13
儿童和青少年
本章节在2019年的上进行了进一步完善，指南中对于儿童和青少年糖尿病的自我管理、营养疗法、体育锻炼、入学入托以及社会心理问题给予了相应的建议，对于1型糖尿病患者的血糖管理和疾病综合管理如下（2型糖尿病部分省略）：
? 为了提供更多有关个体化治疗目标的详细信息，在“血糖控制”部分增加了新的A1C目标推荐，强调HbA1c控制目标必须因人制宜并随着病程进展不断评估修正。指出：对于绝大多数儿童， HbA1c＜7%是合适的控制目标。然而，对于有以下情况者，应适当放宽HbA1c控制目标（如7.5%）：无法明确表述低血糖症状或有意识低血糖，无法获取胰岛素类似物、先进的胰岛素输注技术和/或CGM ，无法定期监测血糖或具有非血糖因素性HbA1c增加。
此外，对于有严重低血糖病史，预期寿命有限或有合并症的患者， HbA1c控制目标可以被进一步放宽（如8%）。当然，如果可以在没有明显低血糖、对健康的负性影响或过度的护理负担或非血糖因素性HbA1c降低（如红细胞寿命减少）的情况下达到目标，临床医师也可以根据实际情况选择更严格的HbA1c目标（如6.5%）。而对于处于蜜月期的患者，较低的HbA1c控制目标更为合适。
? 在“心血管疾病危险因素管理”部分，修订了有关高血压筛查及治疗的推荐，采用了新的血压升高标准；修订了血脂异常检测的推荐，并就血脂异常筛查补充了更多证据。指南指出应在每次例行就诊时进行血压测定，对发现血压升高或有高血压的儿童需在不同的3d进行确认，相应的治疗推荐见下表。

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? 鉴于新证据支持采用与既往推荐相比更低频率的眼科检查，修订了1型糖尿病患者视网膜筛查的推荐。 2020年ADA标准支持采用与既往推荐相比更低频率的眼底检查，建议：每2年1次，若风险低可进一步降低至每4年1次。
? 基于新证据及FDA批准利拉鲁肽用于年龄≥10岁的儿童，在“2型糖尿病药物管理”部分增加了新推荐，建议将利拉鲁肽用于年龄≥10岁儿童的治疗（既往无甲状腺髓样癌或2型多发性内分泌腺瘤病史或家族尿病合并症和并发症筛查史；二甲双胍无法达标时。）
14
妊娠期糖尿病管理
本次指南更新涉及妊娠期糖尿病的内容，更强调糖尿病女性的孕前保健，新增有关营养、糖尿病教育、糖尿病相关并发症筛查的推荐。
?强调糖尿病女性的孕前保健，新增有关营养、糖尿病教育等，教育应包括营养建议（涉及超重/肥胖/体重过轻、膳食计划、纠正饮食营养不足、咖啡因摄入量等）、生活方式建议（定期适度运动、避免泡热水澡等导致体温过高、充足的睡眠）、全面的糖尿病自我管理教育、叶酸补充剂（400ug）和适当的非处方药等。
? 在“妊娠期血糖控制目标”部分， 2020年指南推荐对于妊娠期糖尿病和孕前糖尿病孕妇均应自我监测空腹和餐后血糖以达到最佳血糖水平，孕期血糖控制目标建议为空腹血糖<5.3mmol/L(95ml/dl)、餐后1小时血糖<7.8mmol/L(140ml/dl)、餐后2小时血糖<6.7mmol/L(120ml/dl)。并新增孕期使用持续葡萄糖监测及测量血糖的推荐，指南指出：a.在餐前、餐后自我血糖监测之外应用持续葡萄糖监测，有助于糖尿病合并妊娠的患者A1C达标；b.在餐前、餐后自我血糖监测之外应用持续葡萄糖监测，调整餐前、餐后血糖，可降低1型糖尿病孕妇巨大儿及新生儿低血糖的风险；c.持续葡萄糖监测不能代替自我血糖监测，用于调整餐前、餐后血糖；d.常用的估计A1C和血糖管理指标不能用于妊娠期患者。
? 就“对于某些GDM女性而言，何时不宜选用胰岛素以及口服降糖药物在特定情况下可能发挥的作用”作了进一步的讨论。

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指南建议：
需要药物治疗的GDM患者，若由于经费、语言障碍、理解力或文化影响不能安全应用胰岛素，可以选择口服药物治疗，但需沟通风险及子代远期数据的不足；另外，合并高血压，子痫前期或宫内生长受限的患者不建议使用二甲双胍。
? “产后保健”部分增加了有关产后胰岛素需要量、有GDM病史/2型糖尿病风险者的管理及社会心理评估方面的推荐及支持证据。
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