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健康传递者~白露|CVIA 述评丨系统性血管炎：被忽视的恶性高血压致病因素


健康传递者~白露|CVIA 述评丨系统性血管炎：被忽视的恶性高血压致病因素
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Volhard和Fahr在1914年首次提出恶性高血压（malignant hypertension ， MHT）的概念 ， 系指以严重高血压（常超过230/130 mmHg）合并眼底视网膜出血渗出和（或）视乳头水肿为表现的一种临床综合征 ， 常累及心、脑和肾等重要脏器 ， 如果得不到及时合理治疗 ， 病情会迅猛进展 ， 导致尿毒症乃至死亡 。 部分患者即便是在血压控制良好的前提下 ， 仍可能持续进展为肾功能衰竭 。 MHT通常继发于原发或继发性高血压 ， 但迄今为止 ， 其潜在的病因以及病理机制均未阐明 。
健康传递者~白露|CVIA 述评丨系统性血管炎：被忽视的恶性高血压致病因素
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近期的研究表明 ， 免疫系统 ， 特别是T细胞参与了MHT的发生及其相关的肾功能损害 。 有临床病例报道指出MHT可伴发大动脉炎或结节性多动脉炎 ， 提示系统性动脉炎(systemic vasculitides)可能与MHT密切相关 。 系统性血管炎是以血管壁炎症与坏死为主要病理特征的一组炎性自身免疫性疾病 ， 可累及全身各种血管,分为原发性和继发性 ， 全球总患病率为10.3/10万人 。
目前主要依据2012年Chapel Hill 共识会议（Chapel Hill Consensus Conference, CHCC）将系统性血管炎分为7类（表1）；根据病变血管的大小 ， 系统性血管炎大致可分为大血管炎、中血管炎和小血管炎 。 临床表现多为肺、眼、神经系统和肾脏症状 ， 当累及肾脏时 ， 会出现以舒张压显著升高为特征的高血压 。
新疆维吾尔自治区人民医院高血压病诊疗研究中心从2013年1月至2016年12月就诊的11972名患者中筛选出MHT患者70名 ， 病因学的分析表明 ， 46名（65.71%）患者是由继发性高血压导致MHT 。 进一步对继发性高血压的病因追踪发现 ， 20人患有系统性血管炎 ， 所占比例最大（28.57%） ， 随后是严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（15.71%）、原发性肾性高血压（11.43%）、原发性醛固酮增多症（7.14%）、柯兴氏综合征（1.43%）和胡桃夹现象（1.43%） 。 这项回顾性研究直接揭示了系统性血管炎可能是MHT发生最主要的原因 。
根据临床表现 ， 结合影像学以及特殊实验室检查 ， 研究者对系统性血管炎进行分类 。 10例为系统性多动脉炎（Polyarteritis Nodosa ， PAN） ， 4例为大动脉炎（Takayasu arteritis ， TA） ， 6例抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎（antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) - associated vasculitis ， AAV） ， 包括1例肉芽肿多发性血管炎（Granulomatosis with Polyangiitis ， GPA） ， 2例嗜酸性肉芽肿多发性血管炎（Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis ， EGPA）和3例显微镜下多血管炎（Microscopic Polyangiitis ， MPA） 。
这些系统性多动脉炎患者 ， 除了异常增高的血压外 ， 还伴有不同程度的多脏器损伤 ， 临床表现以神经、心脏、肾脏症状最为常见 ， 其他还有耳鼻喉、皮肤以及体重减轻等症状 。 此外 ， 白细胞、高敏C反应蛋白、血肌酐和24小时尿蛋白均高于正常标准 。
系统性血管炎导致高血压、MHT的病理生理机制可能会涉及：（1）累及肾动脉及其主要分支的大动脉损伤导致血管狭窄、肾血流量减少、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)激活 ， 最终发展成高血压 ， 例如大血管炎、结节性多动脉炎导致的肾性高血压；（2）肾小动脉损伤引起肾小球、肾小管和组织间组织血流灌注不足、肾实质缺血、变性、纤维化 ， 肾小球滤过率减少引起水钠潴留、血容量增加 ， 例如过敏性肉芽肿性血管炎、显微镜下多发性脉管炎导致的肾实质性高血压；（3）血管内皮细胞损伤 ， 促使凝血增强、补体激活 ， 造成肾脏免疫损伤、血栓形成 ， 最终导致血压升高 。 此外 ， 这些机制之间也会相互影响、形成恶性循环 ， 进一步推动血压上升 。


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