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患者|这个房颤患者，让医生直呼“太惨了”……

人生病 ， 是一个逐渐的过程 ， 但存在一个时间节点 ， 突然加速 ， 让你猛然间认识到 ， 自己病了！
比如多年的高血压 ， 会造成冠状动脉的粥样硬化 ， 这是个逐渐而潜移默化的过程 ， 但突然某个时间 ， 可能是情绪激动、可能是过度饱食、可能是天气寒冷 ， 导致了急性心梗 ， 持续而难以忍受的胸痛 ， 让你知道 ， 自己的心脏 ， 不再健康了……
这个节点 ， 就如同潘多拉的盒子 ， 放出恶魔 ， 带来厄运 。 今天的故事 ， 是一场由房颤引发的“血案”……
59岁的老先生 ， 既往没有心脏病史 ， 因突发心悸伴有头晕2小时于急诊就诊 ， 他的心电图有点特别（图1） ， RR间期绝对不齐 ， 凌乱异常 ， 却又是宽QRS波 。
【患者|这个房颤患者，让医生直呼“太惨了”……】患者|这个房颤患者，让医生直呼“太惨了”……
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图1：患者因头晕、心悸就诊 ， 心电图提示宽QRS波心动过速 ， RR间期绝对不齐
同时测一下患者的血压 ， 80/50 mmHg明显降低 ， 难怪头晕 ， 立即进行电复律 ， 恢复窦律（图2） 。
患者|这个房颤患者，让医生直呼“太惨了”……
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图2：恢复窦律后 ， 可见V1、V2导联ST段呈马鞍样抬高
患者自述这是第一次发生心悸的情况 ， 以前从未发生过 ， 急查的电解质、心肌损伤标志物、D-dimer和BNP等均在正常范围内 。
宽QRS波心动过速 ， 同时RR间期绝对不齐 ， 窦律时无束支传导阻滞 ， 基本锁定了房颤伴有预激前传 。
房颤发作时 ， V1导联的R波直立 ， 说明旁道在左侧 。
窦律时未见明显的显性预激 ， 说明房室结的传导速度很快 ， 抵消甚至掩盖了显性预激的表现 。
房颤伴预激前传时 ， 过快的心房率沿旁道下传 ， 类似室速或室颤 ， 造成了血流动力学不稳定的症状 。
既然如此 ， 就只能把“惹是生非”的旁道干掉了 ， 于是进行腔内电生理检查 ， 证实了旁道位于二尖瓣环侧壁 ， 同时具有前传和逆传功能 。
前传如前面所见 ， 逆传表现为顺钟向的房室折返性心动过速 ， 即房室结前传、旁道逆传的窄QRS波心动过速 。 可让人大跌眼镜的是 ， 窄QRS波心动过速发作时 ， 除了心率快 ， 还出现了ST段的改变（图3） 。
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图3：患者发作窄QRS波心动过速 ， 箭头标示了逆传P波和T波电交替 。 另外 ， V1、V2导联可见明显的穹窿样ST段改变 。
尤其V1和V2导联 ， 那穹窿样的ST段 ， 是否让你想起了什么？
没错 ， 就是著名的Brugada综合征 。 再看看V1和V2导联的T波 ， 是不是在心动过速发作时存在一深一浅的变化 ， 这叫做T波电交替 ， 有的研究指出这是Brugada综合征危险分层的指标之一 。
一场房颤 ， 显露了旁道 ， 又出现了Brugada综合征 ， 还伴有T波电交替 。 难道需要先消融旁道 ， 后消融房颤 ， 再植入ICD？
怎一个惨字了得！
说是房颤引发的血案 ， 一点也不为过吧……
事情千万件 ， 审慎第一件 ， 惨案始于房颤 ， 但恶化于旁道 ， 没有旁道前传 ， 房颤只是那个让你心悸的房颤 ， 哪会心魔狂舞甚至还需要电复律 ， 所以首要的任务 ， 是解决掉左侧旁道 。
并且 ， 老先生既往从未发作过房颤 ， 可能这个房颤就是旁道惹的祸 。 集中精力 ， 在二尖瓣环侧壁旁道消融成功 。
那这个Brugada综合征 ， 是否也是旁道相关的呢？
我们希望是 ， 这样就能一石多鸟了 。
愿望很美好 ， 现实很残酷 ， 没了旁道 ， 心房快速刺激 ， V1、V2导联的穹窿样ST段抬高还是存在（图4） 。
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图4：旁道消融后 ， 行心房电刺激 ， 心房率增快时 ， 仍可见Brugada样心电图改变 。
应用氟卡尼进行药物激发试验 ， 也能诱发出I型Brugada波 ， 这Brugada综合征是坐实了 ， 干掉了旁道 ， 这个帽子也摘不掉了（图5） 。
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图5：药物继发实验 ， 也能诱发出I型Brugada波 。
令人奇怪的是 ， Brugada综合征的典型症状是夜间睡眠中猝死 ， 发生恶性心律失常事件 ， 也多是在迷走神经激活、心率慢的情况下 。
至于该患者为何在心率增快 ， 交感神经兴奋的情况下Brugada波愈发明显 ， 目前还不得而知……
患者诊断为Brugada综合征 ， 但没有发生过室速、室颤事件 ， 没有猝死家族史 ， 自己拒绝基因检测和ICD植入 。
嘱咐患者注意避免发热 ， 如出现发热及时处理 ， 避免过量酒精摄入 ， 避免服用加重Brugada综合征的药物 ， 随访5年 ， 未再发作房颤 ， 未再发作心动过速 ， 也没有发生过晕厥 。
一场房颤 ， 引发诸多的问题 ， 好似打开了一个盒子 ， 放出了好几个恶魔 ， 好在最终恶魔归位 ， 并未引起恶性事件 。 时时如临深渊 ， 如履薄冰 ， 这就是心内科医生的风险和魅力所在！
参考文献
[1]. Makimoto H, Nakagawa E, Takaki H, Yamada Y, Okamura H, Noda T, Satomi K, Suyama K, Aihara N, Kurita T, et al. Augmented ST-segment elevation during recovery from exercise predicts cardiac events in patients with Brugada syndrome. J Am Coll Cardiol. 2010;56:1576–1584.
[2]. Amin AS, de Groot EA, Ruijter JM, Wilde AA, Tan HL. Exercise-induced ECG changes in Brugada syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2:531–539.
[3]. Uchimura-Makita Y, Nakano Y, Tokuyama T, Fujiwara M, Watanabe Y, Sairaku A, Kawazoe H, Matsumura H, Oda N, Ikanaga H, et al. Time domain T-wave alternans is strongly associated with a history of ventricular fibrillation in patients with Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol. 2014;25:1021–1027.
[4]. Miguel A. Arias, MD, PhD Marta Pacho?n, MD, PhD Pedro Brugada The Hidden Reveals the HiddenCirculation. 2020;141:1200–1204.


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