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冠状动脉|左主干闭塞的心电图表现

左主干闭塞的心电图表现
左主干急性闭塞引起的心肌梗死，起病急，进展快，死亡率极高。
左主干闭塞是急性冠状动脉综合征中最为危急的情况，病情极度凶险,大部分患者可能没有机会 到达医院，其血流供应了约75%的左心室心肌，一旦发生闭塞，无论次全闭塞还是完全闭塞，都会严重影响左心室收缩功能，患者可快速进展为心原性休克或合并恶性心律失常而死亡。
什么是左主干急性闭塞引起的心梗？

左主干急性闭塞引起的心梗，指的是冠状动脉左主干发生了急性闭塞，导致左冠状动脉血流完全中断，由左冠供血的大部分心肌随即发生缺血和坏死。临床表现为突发加重的胸闷、胸痛、出汗和/或晕厥。症状一旦发生，如果来不及接受及时和有效的救治，患者的病情往往会迅速恶化，多伴有休克和各种恶性心律失常，更多的患者会很快死亡。
左主干急性闭塞的心电图表现多种多样，不同时间点采集到的心电图也会大不相同：可以表现为前壁和其它导联ST段的抬高，或表现为前壁导联的de winter样改变，或表现为多数导联的ST段压低，或表现为AVR导联的ST段抬高，还可以表现为各种快速性的心律失常。
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早期由于救治技术有限，多数左主干闭塞的患者院前即因病情快速恶化而死亡，相应左主干闭塞的心电图表现也难以获得，而后得益于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、急诊冠状动脉旁路移植术等救治技术的进步，越来越多的患者得到了救治，此类患者的心电图特点也逐渐得以总结。
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了解左主干闭塞的心电图特点，有助于其的早期识别，对决定进一步的治疗方案至关重要。
存在左主干狭窄的患者冠状动脉病变程度常较重，常合并其他分支病变，而左主干闭塞的心电图表现取决于左主干是次全闭塞还是完全闭塞，以及有无侧支循环。
一、左主干次全闭塞的心电图表现
1.广泛的ST段压低：心内膜耗氧量大，而冠状动脉走行于心外膜，冠状动脉狭窄后心内膜也是最先累及的部位。
左主干供血范围大，其发生严重狭窄后大部分左心室甚至整个左心室心内膜面临严重缺血，心内膜缺血心电图即表现为广泛的ST段压低，包括下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF，侧壁导联Ⅰ、aVL、V5、V6，前壁导联V2~V4等（图1）。
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有研究发现，在心绞痛患者中，ST段压低及T波倒置如在V4、V5导联最为明显，常提示左主干病变。这种左心室心内膜整体缺血又称为“指环样缺血”，早在1950年就已得到尸检证实。
2.aVR及V1导联ST段抬高：
aVR导联ST段抬高提示左主干闭塞或三支病变，预后不良。在一项8年内纳入13例左主干闭塞患者的研究中，左主干闭塞的发生率占急诊冠状动脉造影患者的2%，aVR导联抬高者占到了左主干闭塞患者的70%，在死亡的6例患者中，全部出现了aVR导联ST段抬高，其中5例同时出现了aVR和aVL导联ST段抬高。
在左主干次全闭塞的患者中有50%~60%的患者存在V1导联ST段抬高，其抬高程度低于aVR导联，即aVR导联ST段抬高大于V1导联。
关于aVR及V1导联ST段抬高目前有2种解释：
（1）aVR及V1导联对应室间隔基底部，其由左右冠状动脉同时供血，轻易不会发生缺血，而在严重左主干病变时则会发生缺血，导致心电图aVR及V1导联ST段抬高；
（2）aVR及V1导联与V4及V5导联相对，就好像从右肩开了个窗口观察心脏，其与V4及V5导联呈镜像改变，因而表现为ST段抬高，aVR导联与V4及V5导联呈现直接的对立关系，其ST段抬高更为明显。
总之，aVR导联ST段抬高提示左主干闭塞、患者预后不良。左主干次全闭塞也常伴有V1导联ST段抬高，且aVR导联ST段抬高程度大于V1导联。
3.传导系统异常的心电图表现：
心肌缺血还会累及传导系统，导致传导系统异常。希氏束向远段分为右束支及左束支，左束支又分为粗大的左后分支及细小的左前分支，右束支及左前分支由前降支的分支间隔支供血，左后分支由右冠状动脉及左冠状动脉双重供血。
在左主干闭塞时，极易累及右束支及左前分支，既往研究发现左主干闭塞时，50%~80%的患者会发生左前分支传导阻滞，表现为电轴左偏，40%~50%的患者会发生右束支传导阻滞。
也有部分患者表现为QRS波增宽，不呈现典型的右束支传导阻滞或左束支传导阻滞，即非特异性室内传导阻滞，介入前的QRS波宽度和患者PCI术中无复流相关，QRS越宽无复流发生几率越大。
二、左主干完全闭塞的心电图表现
左主干完全闭塞的心电图和次全闭塞的心电图表现有相同之处，而最大的不同在于出现相应导联（如Ⅰ、aVL及V2~V4导联）的ST段抬高。因左主干完全闭塞的大部分患者死于院前，心电图难以获得。
左主干完全闭塞时常合并其他冠状动脉的严重病变，会干扰典型的心电图表现。左主干完全闭塞的存活者，常伴明显的右冠状动脉优势或伴有侧支循环，上述因素均干扰了左主干完全闭塞心电图特点的总结。
结合Fiol等总结的此类患者心电图的特点，我们将左主干完全闭塞患者的心电图表现总结如下。
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图2：Fiol等研究中左主干完全闭塞肢体导联心电图部分
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图3：Fiol等研究中左主干完全闭塞胸导联心电图部分
1.对应导联的ST段抬高：
完全闭塞和次全闭塞的最大特点在于对应导联ST段抬高，理论上左主干完全闭塞时前降支及回旋支的对应导联均应出现ST段抬高，包括侧壁导联Ⅰ、aVL、V5、V6及前壁导联V2~V4。但由于前文提到的种种干扰，有时抬高的导联会略有偏差。
2.下壁导联ST段压低：
因前降支及回旋支供血范围对应的导联均表现为ST段抬高，右冠状动脉对应的导联会发生镜像性改变，表现为ST段压低，主要为Ⅱ、Ⅲ及aVF导联。
3.aVR及V1导联ST段抬高或轻微抬高：
与左主干次全闭塞时aVR导联ST段抬高不同，左主干完全闭塞时，回旋支供血范围全部缺血，产生的损伤向量导致了Ⅰ、aVL及V5、V6导联ST段抬高，而削减了aVR及V1导联ST段抬高，因而左主干完全闭塞时常表现为aVR及V1导联ST段抬高或轻微抬高。
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图4：左主干完全闭塞的心电图及冠脉造影表现。尤其注意到aVR导联及V1导联的ST段均无抬高。
4.传导系统异常的心电图表现：
左主干完全闭塞与次全闭塞类似，传导系统异常的发生率很高。Fiol等报道的7例患者中全部发生了左前分支传导阻滞，其中4例发生了右束支传导阻滞。
5.左主干完全闭塞分型：
有学者进一步分析了Fiol等报道的7例患者的心电图特点，将其分为2型，A型为合并完全右束支传导阻滞及左前分支传导阻滞（4例），B型为仅有左前分支传导阻滞（3例）。
A型同时合并右束支及左前分支传导阻滞，提示缺血范围大，甚至受到双侧供血的室间隔基底部也发生了缺血，心电图aVR及V1导联本应表现为ST段抬高，但由于其他损伤向量的削减以及传导阻滞的影响而未表现出来，完全性右束支传导阻滞及左前分支传导阻滞的存在不仅提示传导异常，更提示心肌缺血严重且范围较大，此型心电图表现的患者全部死亡。
B型仅有左前支传导阻滞，而无右束支传导阻滞，心电图无aVR及V1导联ST段抬高的表现，考虑此时室间隔基底部及右束支未受到左主干闭塞的影响，可能与右冠状动脉优势有关，右束支传导功能正常提示右心室供血尚可，aVR导联及V1导联未出现ST段抬高，可能也与右心室供血基本正常保护了室间隔基底部有关。此型心电图表现者1例死亡，死亡比例低于A型患者。
总之，aVR及V1导联ST段抬高，且aVR导联ST段抬高程度大于V1导联，同时伴多导联ST段压低，是左主干次全闭塞患者的特征性心电图表现。左主干次全闭塞患者ST段抬高的导联包括V2~V6、Ⅰ和aVL导联，而aVR及V1导联ST段不抬高者需考虑左主干完全闭塞。
并两种传导阻滞者，提示缺血程度更为严重、累及范围更大，死亡率极高。左主干闭塞者心原性休克及心脏骤停的发生率很高，因而对于伴有心原性休克及心脏骤停的患者如伴有上述心电图表现，需考虑左主干闭塞，积极行PCI或冠状动脉旁路移植术。
安排好患者的转诊
疑似左主干急性闭塞的患者，首诊于不具备急诊PCI能力的基层医院，在排除了主动脉夹层后，首诊医师应立即让患者服用“急救一包药”，建好静脉通道，接好心电监护，备好心脏除颤仪，休克时给予升压治疗。

估计转诊行急诊PCI的时间小于120分钟的，呼叫120，直接将患者转诊至具备急诊PCI的胸痛中心实施急诊PCI手术。担心转诊过程中患者的病情会迅速恶化，无静脉溶栓禁忌，充分医患沟通后鼓励在120车上进行静脉溶栓。
估计转诊行急诊PCI的时间远远大于120分钟的，无静脉溶栓禁忌，推荐就地进行静脉溶栓治疗。溶栓之后，将患者转诊至标准版的胸痛中心。
静脉溶栓的药物，推荐使用第三代溶栓药。
左主干急性闭塞，快速开通血管是王道。时间就是生命。不管是静脉溶栓，还是急诊PCI，哪一种来得快，就优先选哪一种。不能为了急诊PCI，白白浪费了宝贵的救治时间。
做好医患沟通工作
左主干急性闭塞，是高危胸痛疾病中的高危疾病，病情恶化和进展很快，死亡率极高。为减少医患纠纷，首诊医师务必要做好医患沟通工作：
准确地向患者家属及患者本人告知病情。尽管疾病高危，医师仍将会尽力抢救。消除患者的恐慌情绪，争取说服患者积极配合治疗。
时间就是生命！需要转诊的患者，一定要争取说服其通过120救护车转诊，执行就近转诊的原则，这点非常重要。
努力说服患者尽快接受心肌再灌注治疗，这是医患沟通的核心内容。左主干心肌梗死，急诊PCI/急诊静脉溶栓是实现再灌注治疗的核心措施，但是，急诊手术/或静脉溶栓也有风险。权衡利弊和风险，心肌的再灌注治疗要尽快执行。
时间就是心肌。开通血管的时间越后延，患者救活的希望越小，发生致命性并发症的可能性就越大。既要口头交流，还要签字落实。

资料来源于：何金山 李学斌 郭继鸿北京大学人民医院 网络
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