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心力衰竭|糖尿病遇上心衰，降糖药怎么选？

糖尿病与心力衰竭往往同时存在 ， 且会显著增加心衰患者的不良风险 。 故伴有糖尿病的心衰患者 ， 在降糖药的选择上要注意药物对心衰的影响 。
那么 2 型糖尿病合并心衰患者该如何选择降糖药物？
这些降糖药可以用
一、可降低心衰风险的降糖药物
1.二甲双胍
二甲双胍是目前国内外各大指南一致推荐的 2 型糖尿病首选治疗药物 ， 并作为糖尿病合并病情稳定的心力衰竭患者的一线降糖药物 。
作用机制：
二甲双胍心血管保护机制比较复杂 。 首先 ， 其作用的靶点是腺苷酸激活蛋白激酶的活化 ， 活化以后使人体的能量代谢趋于正常化 。
其次 ， 二甲双胍可控制多种心血管危险因素 ， 如降低血压、甘油三酯、减少脂肪肝的发生及内皮细胞的保护作用 ， 这是除降糖外的心血管保护作用 。
禁忌症：
禁用于急性和不稳定性心力衰竭患者；如果患者存在严重肝肾功能损害、低氧血症 ， 则不推荐使用二甲双胍 ， 以免发生乳酸酸中毒 。
不推荐用于 10 岁以下儿童使用 。 不推荐孕妇使用二甲双胍 。 哺乳期妇女应慎用二甲双胍 ， 必须使用时 ， 应停止哺乳 。
2.钠葡萄糖协同转运蛋白 - 2（SGLT-2）抑制剂
SGLT-2 抑制剂为 2 型糖尿病合并心力衰竭的患者带来显著的获益 ， 因此合并心力衰竭的患者应首选 SGLT-2 抑制剂 。
代表药物：
恩格列净、达格列净、卡格列净
作用机制：
SGLT-2 抑制剂渗透性利尿引起的左室前负荷降低而改善心脏血流动力学；体重减轻；循环血浆量减少 ， 血压降低；心肌细胞代谢改变而增加酮体的利用并可降低容量负荷 ， 减少心力衰竭患病率 。
禁忌症：
伴有显著肾损伤（肾小球滤过率 ＜ 30 ml/min/1.73m2）的患者禁用 。 不应用于有糖尿病酮症酸中毒史的 1 型糖尿病患者 。
其中卡格列净增加截肢风险和骨折风险 ， 应避免用于具有截肢风险的患者（截肢病史、周围血管疾病、神经病变、糖尿病足溃烂）和伴骨质疏松或有跌倒风险的患者 。
儿童青少年及孕妇和哺乳期妇女中无使用 SGLT-2 抑制剂的数据 ， 目前不推荐此类人群使用 。
二、不会增高心衰风险的降糖药
1.α - 葡萄糖苷酶抑制剂：
代表药物：
阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇
作用机制：
与安慰剂相比 ， α - 葡萄糖苷酶抑制剂治疗合并冠心病的胰岛素抵抗患者 ， 没有发现心力衰竭住院风险增高的迹象 。
2.二肽基肽酶 - 4（DPP-4）抑制剂：
代表药物：
利格列汀、西格列汀
作用机制：
DDP-4 抑制剂通过抑制 DPP-4 ， 减少 GLP-1 在体内的失活 ， 使内源性 GLP-1 水平升高而降低血糖 。 利格列汀、西格列汀不增加心力衰竭发生率和住院率 ， 可以安全用于 2 型糖尿病合并心力衰竭患者 。
3.胰高糖素样肽 - 1（GLP-1）受体激动剂
代表药物：
利拉鲁肽、艾塞那肽、阿必鲁肽、贝那鲁肽和度拉糖肽
作用机制：
GLP-1 受体激动剂 在大型随机对照试验中 ， 发现其对心力衰竭住院风险无影响且可降低糖尿病患者的主要不良心血管事件和死亡风险 。 可以安全用于 2 型糖尿病合并心力衰竭患者 。
禁忌症：
由于 GLP-1RA 可延缓胃排空 ， 有胃部手术史或胃轻瘫的患者应慎用 。 有甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤综合征 2 型患者禁用 。
GLP-1RA 主要由肾脏排泄 ， 应禁用于 GFR ＜ 30ml/min/1.73m2的患者 。 索马鲁肽可能增加糖尿病视网膜病变风险 ， 具有增殖性视网膜病变史的患者慎用 。
目前不推荐用于妊娠期和哺乳期妇女及 18 岁以下人群 。
这些降糖药要慎用
1.噻唑烷二酮类药物
代表药物：
罗格列酮和吡格列酮
作用机制：
噻唑烷二酮类药物可导致水钠潴留、体液过多而诱发或加重心力衰竭 ， 增加 2 型糖尿病患者的心力衰竭或心血管病死亡风险 。
故不推荐噻唑烷二酮类药物治疗 2 型糖尿病合并心力衰竭患者 。
2.沙格列汀
作用机制：
DPP-4 抑制剂类药物中的沙格列汀增加心力衰竭的住院率 ， 故不推荐沙格列汀治疗 2 型糖尿病合并心力衰竭患者 。
用药小结
单药治疗：SGLT-2 抑制剂或二甲双胍 ， 首选 SGLT-2 抑制剂
两药联合：SGLT-2 抑制剂 + 二甲双胍
三联治疗：SGLT-2 抑制剂 + 二甲双胍基础 + GLP-1 受体激动剂
对这三类药物不能耐受者 ， 也可选择 DPP-4 抑制剂（利格列汀、西格列汀）或 α - 葡萄糖苷酶抑制剂 。
注意：不推荐使用可能增加心力衰竭风险的药物包括噻唑烷二酮和 DPP-4 抑制剂（沙格列汀） 。
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编辑 | 小舒克
作者 | 葛金华 河南中医药大学
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