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诊断|致敬大师 | 一次难忘的查房

前言
有一位教授 ， 每次他的查房都会吸引很多人来聆听 ， 细心一点的还会发现周围的人除了认真记笔记之外 ， 还有拿着录音笔的 。 这些宝贵的查房录音是那些因故没能亲自参加者的最爱 。
他就是我国著名的肾脏病专家谌贻璞教授 。
我们整理并节选了一些谌教授语录 ， 和大家一起分享 。
所有内容均未经谌老审阅 ， 内容仅供参考 。
诊断|致敬大师 | 一次难忘的查房
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胸腹水伴栓塞一例
谌贻璞教授查房实录
刘大夫：17床 ， 吴## ， 病案号：112**6 。 主因：尿检异常6个月入院 。 患者6个月前出现腹部疼痛 ， 以右上腹痛为著 ， 呈阵发性绞痛 ， 予肌注654-2有明显缓解 ， 在当地医院查肝功能、血浆蛋白正常 ， 尿常规正常 ， B超提示门静脉主干血栓形成 。 予肝素钠100mg ， 尿激酶40万单位 ， 1/日 ， 静点 ， 连用1个月 。 在开始静点1周后出现腹胀 。
谌教授：他的门脉血栓单靠B超诊断？没有另外的方法去检查？
刘大夫：后来做了CT ， 在开始静点1周后出现腹胀 ， B超提示腹水 ， 尿常规：蛋白2+ ， 潜血1+ ， 没有肉眼血尿 ， 没见报告单 。 予利尿药口服 ， 10天后开始出现双下肢散在的出血点 ， 呈针尖状 ， 逐渐向上蔓延 ， 稍高于皮肤 ， 成批出现 ， 对称分布 。 有轻度痒感 ， 消退后呈紫褐色新旧相间 。 尿蛋白定量逐渐增加 ， 24小时尿蛋白在10g左右 ， 腹水量逐渐增多 。 肾功能正常 ， 请医大肾科会诊 ， 诊为过敏性紫癜性肾炎 。 予静点白蛋白、冰冻血浆 ， 并间断服用中药治疗2个月 ， 白蛋白用了7支 ， 血浆用了7袋 ， 腹水逐渐加重并出现双侧胸水 ， 以右侧为重 ， 及双下肢的浮肿 ， 尿常规：蛋白3+ ， 潜血3+ ， 4个月前转入医大 ， 当时请肾内科、介入科会诊 ， 收住介入科 ， 予静脉溶栓治疗 。
谌教授：这次溶栓与上次溶栓有什么不同 。
刘大夫：这次溶栓下了导丝 ， 从股动脉插管 。
谌教授：插的什么地方？
刘大夫：插到哪我不清楚 。
谌教授：有介入治疗记录单吗？
刘大夫：没有
谌教授：没有出院诊断?
刘大夫：没有 。 术后第三天大量的胸水、腹水明显减少 ， 双下肢浮肿消失 。
谌教授：第二次溶栓用的什么药？
刘大夫：他说用的尿激酶 ， 别的我没问出来 。
谌教授：前边用的尿激酶 ， 这次也是用的尿激酶吗？
刘大夫：对 ， 问他取栓了吗 ， 他说没有 。
谌教授：从哪插进去？门静脉应该是肠道的一个血管 ， 他从外周的血管能插进去吗？下腔静脉也插不进这么深啊？所以这是个很奇怪的事情 。 资料继续查查 ， 好 ， 你继续说吧 。
刘大夫：当时查尿常规蛋白3+ ， 潜血3+ ， 血白蛋白16-25g ， 予血浆200ml ， 每3日1次静点 ， 白蛋白10g ， 隔日静点 ， 同时口服骁悉1.5g ， 每日2次 ， 及保肝、抗凝治疗 ， 持续应用3个半月 。 3个半月后复查血常规正常 ， 尿常规蛋白3+ ， 潜血3+ ， 没有查24小时尿蛋白定量 。 血肌酐84umol/L ， 血白蛋白21.7g/L ， 空腹血糖5.09mmol/L ， 乙肝六项阴性 。
谌教授：肝脏问题球蛋白很重要 ， 我想问问这个病人总蛋白多少？球蛋白多少？
刘大夫：没看
谌教授：资料有吗？给我查查 ， 肝脏病看球蛋白 ， 肾脏病看白蛋白 。
刘大夫：双肾B超大小正常.这个病人16年前 ， 乙肝病毒携带 ， 7年前诊断为2型糖尿病 ， 服用多种药物治疗 ， 血糖控制不满意 。 4年前诊断为早期肝硬化 。
谌教授：肝硬化是哪个医院诊断的？它的诊断依据是什么？这个病人咱们不能单纯考虑肾脏 ， 这个病人肝脏有问题 ， 不知道诊断早期肝硬化是怎么诊断的？
刘大夫：都是他自己说的 。
谌教授：肝穿刺？（好吧 ， 继续）
刘大夫：2年前诊断酮症酸中毒 ， 同时有上消化道出血 ， 1年半前开始用中效胰岛素 ， 血糖控制满意 。 10年前在传染病院诊断为乙肝后肝硬化脾功能亢进 ， 做了脾切除手术 。 入院查体：血压140/90mmHg ， 双眼睑没有浮肿 ， 右侧呼吸音减弱 ， 语颤减低 。 腹部平坦 。
谌教授：好 ， 这个我要表扬刘大夫 。 胸水主要的三体征 ， 叩浊、呼吸音减弱或语音传导减弱 。 我感觉我们现在的大夫物理诊断 ， 可怕两字形容 。 全是靠B超怎么报就完了 。 好 ， 继续 。
刘大夫：腹部平坦 ， 没有见到腹壁静脉曲张 ， 移动性浊音阳性 。 腰骶部及双下肢没有浮肿 。 血常规正常 ， 血小板345*109/L ， 尿常规：尿蛋白3.0g/L ， 红细胞>50, 尿相差：15-25/HP ， 变形率90% ， 第二次：变形率70%以上 。 同时有大量的白细胞 ， 5-15/HP ， 我问过了没有感染症状 。 急查血糖190mg/dl ， 第二天查血糖正常 ， 肌酐1.1mg/dl ， 电解质正常 ， 谷草、谷丙转氨酶都60多 ， ALP、GGT300多 。 胆固醇升高 ， 钙磷正常 ， 乙肝六项e抗体、核心抗体阳性 。 免疫球蛋白IgG降低 ， IgA升高 。 心电图未见异常 ， 胸片提示：右侧胸腔大量积液 。 今天下午做眼底检查 ， 还未回报 ， B超提示：门静脉8cm ， 回声增强 ， 可见条状等回声物 ， 肝门处见扩张迂曲的血管 ， 考虑门静脉血栓 。 今天上午胸穿和腹穿 ， 胸水生化回报：蛋白0.80g/dl ， 糖138mg/dl,氯化物113mg/dl.
谌教授：常规回来了吗？
刘大夫：没有 。 汇报完毕 。
程主任：这个病人是男性患者 ， 入院前7个月在当地发现门静脉血栓 ， 用过抗凝药 ， 没有效果 ， 同时发现尿蛋白阳性 ， 腹水阳性 ， 还出现紫癜 ， 这个病人症状逐渐加重 ， 在当地静脉溶栓治疗 。
谌教授：问一下这个病人除了B超以外 ， 没有其他影像学？
刘大夫：CT片子他自己有 。
谌教授：他的CT是做的门脉吗？
刘大夫：造影的资料也有 。
谌教授：门脉介入造影 ， 片子在吗？
程主任：在当地做了介入治疗 ， 这个病人自觉腹水明显减少 ， 双下肢浮肿也逐渐消失 。 介入治疗后用了骁悉1.5g, 2次/日 。 这个病人在16年前发现乙肝病毒 ， 7年前确诊为2型糖尿病 ， 4年前考虑早期肝硬化 ， 入院前10个月反复的消化道出血 ， 他们考虑脾功能亢进 ， 做了脾切除 ， 脾肾静脉分流术 ， 术后消化道出血症状好转 。 入院后尿常规蛋白阳性 ， 尿相差变形率90% 。 尿蛋白定量未回 。 在外院尿蛋白定量10g左右 。 考虑这个病人存在肾病综合征 ， 肝功能正常 ， 血清Ig A明显增高 ， 这个病人整个病程中肾功能正常 ， 血压正常 。 这个病人外院和咱们医院都提示门静脉血栓 ， 溶栓后血栓仍然存在 。
谌教授：他这个先血栓后切脾 ， 他去年8月份切的脾 。
程主任：这个病人门静脉血栓存在 ， 由血栓导致的大量腹水、浮肿 。
谌教授：外观腹水白色 ， 胸水淡黄色 ， 李凡他试验都是阴性 ， 比重都是1.015 ， 细胞数：胸水168 ， 腹水是150 ， 没有本质区别 ， 有核细胞数胸水108 ， 腹水60 ， 除了颜色有区别外 ， 其他没有什么太大区别 。 胸水放了多少？
刘大夫：600ml 。
谌教授：胸水第一次600-800ml ， 抽了600后 ， 为什么不再抽200ml ， 是他不舒服了？还是没什么原因？第一次可以抽800ml 。 腹水放了多少？腹水是一个检查性穿刺？放了多少？
刘大夫：200ml 。 引流不太通畅 。
谌教授：你怎么放的你给大家说一下 。 常规消毒…..怎么引流的？
刘大夫：用注射器抽的 。
谌教授：错就错在这！妈呀！天啊！居然还有诊断学的第几版也还写的抽 。 腹水叫放 ， 胸水叫抽 ， 胸水是负压 ， 一点气都不能进去 ， 腹水一抽 ， 大网膜一包 ， 再使劲一抽 ， 大网膜都被你抽破了 。 放不出来我去放 ， 再放不出来….. ， 但绝对不能抽 。 一抽大网膜就包裹 。 针应该有不同的号 ， 咱们这是多少号？看看吧 ， 不知道吗？包上有吗？针有粗细的 。 怎么现在普遍反映腹水放不出来 。
王大夫：现在都是一次性的包 。
谌教授：一次性的都有号的 ， 咱们领的号没领对 。
程主任：股静脉穿刺针放腹水是最好的 。 外套管完全是塑料的 ， 把芯去掉就行 。
谌教授：请大家一定注意了啊 ， 我又说了啊 ， 现在的大夫啊 ， 物理诊断一沓糊涂 ， 而在操作上能力及其有限 ， 全会当大大夫 ， 就是不当小大夫 。 最可怕了 ， 真的这是最可怕了 。 今天刘大夫还是坦率的告诉我 ， 谢谢你 ， 太多了 ， 太多了 ， 我们现在基本功都不愿意去做 。 所以 ， 我现在讲良心话 ， 如果这样当主治医、当副高、当正高 ， 是有空中楼阁的感觉 。 好 ， 程大夫继续分析 。
程主任：这个病人门静脉血栓的原因文献说是因为脾脏切除后 ， 血小板进行性上升 ， 处于高凝状态 。
谌教授：这句话是他们那写的 ， 我无法理解 ， 脾切了影响门静脉的内皮？脾切了 ， 血小板升高 ， 几十万 ， 我完全赞同 ， 引起血液凝固状态增高 。
程主任：这个病人溶栓治疗后胸腹水减轻 。
谌教授：这个我表示难以深深的理解 ， 刘大夫我刚才问你第一 ， 插管查到什么地方？
医生甲：是从股动脉到脾动脉造影 ， 再到门静脉 。
谌教授：脾动脉打造影剂再到门静脉？
医生甲：对 。
谌教授：肠子是静脉系统和脾静脉系统汇合以后入肝脏 。 打的什么药啊？
刘大夫：尿激酶
谌教授：这个病人已经在外院诊断为门脉血栓 ， 并溶栓 ， 然后再转到医大做介入 ， 就有那么好的效果？我觉得这就很难理解了 ， 血栓早就已经机化了 。
刘大夫：程老师也问他 ， 他说第三天浮肿就消失了 。
谌教授：血栓只有两个 ， 一个是机化后再通 ， 一个是侧枝循环 ， 那个机化已经几个月了 ， 如果超声下准确呈索条状东西 ， 他怎么会能有那么好的溶栓效果呢？这个病人很复杂 ， 好 ， 你继续说 。 第一次外院发现门静脉血栓的时候 ， 尿里有什么改变？
程主任：同时发现有尿蛋白
谌教授：是这意思吗？那么他以前查过尿没有啊？
程主任：去年5月份
谌教授：他3月份不是切脾了吗？手术时尿蛋白阴性吗？
医生甲：是阴性的 。
程主任：5月份复诊时尿蛋白还是阴性的 。
谌教授：5月份尿是阴性的 ， 7月份就开始形成血栓 ， 有尿蛋白 ， 现在是大量蛋白尿 ， 可能性大 ， 资料还没拿到 。
刘大夫：咱们这是2.95g 。
谌教授：好 ， 你继续再说 。
程主任：这个病人有糖尿病的病史 ， （需要考虑）糖尿病造成的肾损伤 。 再一个这个病人乙肝肾的问题 。 还一个肝硬化肾小球硬化症的问题 。 当时还考虑一个紫癜肾 。 当时肚子痛也是紫癜的改变 。 到咱们这做肾穿来了 。
谌教授：姜大夫？
姜大夫：这个病人有门静脉血栓 ， 已经在外院介入治疗 。
谌教授：介入 ， 对不起了 ， 刘大夫 ， 当时你告诉我 ， 除了B超外 ， 还有哪些诊断手段啊？
刘大夫：片子都有 ， 但是没有报告 ， 也看不懂 。
谌教授：片子是照什么东西的？是照腹部静脉血栓的吗？
谌教授：因为这两天时间短我们刘大夫还没来得及问搞介入外科的？搞心血管外科的？我也看不懂 ， 但是你要拿去问一问 。 他食道静脉什么时候扩张的？
刘大夫：1年半以前上消化道出血 。
谌教授：1年半以前 ， 这个是去年12月15号 ， 我也不会看 ， 是不是应该请教一下呀 ， 是不是？请教一下像周大夫一样 ， 学得清清楚楚 ， 这个东西放在那一点用都没有 ， 你要问一问也是给病人更好的服务啊 。 如果你学到以后 ， 查房的时候给我们讲一讲 ， 行吗 ， 刘大夫？好 ， 你请往下 。
谌教授：好 ， 我再问一下刘大夫 ， 你那段沉重的叙述 ， 是他给你讲的？还是问出来的？还是你暗示出来的？
刘大夫：他跟我讲的 。
谌教授：他怎么讲的？
刘大夫：病历是那个大夫写的 。
谌教授：跟你写的一摸一样？
刘大夫：不太一样 。
谌教授：不太一样 ， 在什么地方？
刘大夫：他描述的新旧相间 。
谌教授：我问的是症状 。
刘大夫：针尖状到粟粒状 ， 他没写对称分布 。 我问出来有痒感 。
谌教授：我没问你皮疹 ， 我问肚子疼唉 。
刘大夫：肚子疼我问了 。
谌教授：是你问的啊？位置你没问错吧？他们问的是没有明确的定位疼痛 ， 但左半腹明显 ， 你这写的是右上腹显著性疼痛 ， 阵发性绞痛 ， 所以刚才姜大夫说右上腹疼 ， 到底是哪里疼啊？你们两个都说是阵发性疼痛 。 别害怕 。
刘大夫：是问的 。
谌教授：徐大夫你再我帮问问啊 ， 不带暗示的 ， 肚子到底是哪里疼？是老是那么疼啊？还是陈发性加重 。 还是持续性疼 ， 阵发性加重？还是疼了就缓解？另外是绞疼？胀痛？还是什么疼？放射不放射？好 ，
张教授：这个病人有腹水、胸水 ， 经过检查还有门静脉血栓 ， 肾脏病可以引起血栓 。 总体感觉 ， 肾脏病跟门静脉血栓好像不是同步的 。 病人尿蛋白定量到过10g
谌教授：尿蛋白定量？
刘大夫：在医大是11.28g
张教授：但这个病人的血浆白蛋白不是特别低 ， 肾病综合征高凝引起的血栓 ， 那么门静脉血栓跟肾脏病还是有关系 。
谌教授：是有关系还是没关系？
张教授：因为我们前一段时间收过一个病人 ， 多发血栓 ， 肾穿刺是FSGS ， 有没有这个关系呀？
谌教授：那你认为肾病综合征在前头？
张教授：我认为血栓在前头 ， 肾病综合征在后头 。
谌教授：什么地方的血栓？
张教授：这个可以查一查
谌教授：怎么查？
张教授：上网查一下
谌教授：好 ， 杨大夫说说
杨大夫：中年男性 ， 病史比较复杂 ， 来咱们医院好几次了 。 他是飞行员 ， 1989年体检发现乙肝小三阳 ， 当时有乙肝病毒复制 ， 但肝功能正常 。 1997年发现糖尿病 ， 2002年出现酮症酸中毒 ， 2003年12月到2004年3月出现消化道出血 ， 一直到2004年5月尿常规一直正常 ， 肾功能、肌酐清除率正常 。 期间肝功能正常情况较多 ， 偶尔有升高的时候 ， 6个月前突然出现腹部绞痛 ， 当时查尿蛋白正常 ， B超发现血栓 ， 静脉打尿激酶10天左右 ， 当时查尿蛋白正常 ， 这过程中出现蛋白尿 ， 而且是大量蛋白尿 。 蛋白尿在先 ， 皮疹在后 。
刘大夫：先有蛋白尿 ， 6-10天后出的皮疹 。
杨大夫：皮疹反复2个多月 ， 后来胸水、腹水逐渐明显 ， 1个月前来过1次 。 当时想来做肾穿 ， 有几个问题 ， 肝功能、肾功能正常 ， 血糖控制还可以 ， 希望做肾穿刺 。 当时跟他讲 ， 即使做了肾穿刺 ， 可能对治疗帮助不大 ， 病人有顾虑就回去了 。 回去后 ， 腹水比较重 ， 又过来 ， 还是想做肾穿 ， 明确病理分型 ， 提供治疗方案 ， 症状缓解后 ， 再回去治疗 。 患者目前腹水较多 ， 暂时不适合做肾穿刺 ， 再一个做了后不一定提供很多的治疗方案 。 目前糖尿病诊断明确 ， 肾病综合征与糖尿病可能关系不大 ， 但不排除早期糖尿病肾病 。 第二有没有乙肝相关性肾炎、肝硬化相关肾小球病 。 第三 ， 紫癜性肾炎 。
谌教授：这个病人比较复杂 ， 我不知道其他大夫还有什么意见？陈大夫有什么想说的没有？
医生丙：他是全腹刀绞样疼痛 ， 疼痛第二天打654-2缓解4小时 ， 以后缓解时间短了 ， 就开始打杜冷丁 ， 用了20几支杜冷丁 。 他腹痛之前3-4天 ， 先是有关节痛 ， 腹痛的第三天开始静脉给尿激酶 ， 静脉用尿激酶1个月 ， 腹痛期间1个星期没有排气、排便 ， 当地考虑肠粘连 ， 给予胃肠减压、抗生素 。
谌教授：他的腹痛性质包括了3种疼痛 。
医生丙：他始终疼 。
谌教授：我刚才问了他 ， 有3种疼 ， 一种是始终那么疼 ， 第二种始终那么疼 ， 一阵一阵加重 ， 第三种是疼了缓解 ， 疼了缓解 。 他刚才说是第几种？
刘大夫：第二种 。
医生丙：他的疼痛 ， 从第二天开始就有药物干预了
谌教授：所以这个疼痛不能叫做阵发性绞痛 ， 应该叫持续性疼痛 ， 阵发性加重 。 他怎么痛？
医生丙：他是全腹痛 ， 左上腹…..
谌教授：因为当地说用654-2缓解 ， 我不太知道是不是真的缓解？
医生丙：他打654-2第一次就管了4个小时 ， 以后就2个小时 ， 以后再不管用了 ， 就打的杜冷丁 。
谌教授：还有什么？
医生丁：第一 ， 蛋白尿从阴性到肾病综合征水平 ， 第二 ， ….第三个 ， 肝硬化性肾小球病 ， IgA增高可能跟肝硬化有关系 ， 第四 ， 乙肝相关性肾小球病的可能 。 另外是否有原发性肾小球病 。
【诊断|致敬大师 | 一次难忘的查房】谌教授：还有没有？
医生戊：乙肝相关性肾病的话 ， 发病有这么快？
谌教授：肾科大夫诊断的过敏性紫癜？医大我太熟了 ， 那个医院我都去过 ， 而且为什么请肾科？而没请当地的皮科呢？问一当时下皮疹是哪里诊断的 ， 是总院的皮科？还是哪里诊断的？因为这个病人肾脏的问题确实不好解释 ， 现在红细胞是>50 ， 基本是满视野 。 我们自己这不是满视野是吧？噢 ， 我现在先说吧 。 这个病人乙肝20多年 ， 报的是肝炎后肝硬变 ， 可能肝炎后肝硬变比较合适 ， 中国人的肝硬变 ， 绝大多数都是乙型肝炎合并肝硬变 ， 西方国家大多数都是酒精后肝硬变 ， 包括他的肾脏的改变 ， 所以这个病人有 。 而且当时切脾以前 ， 脾功还亢进是吧？这个病人门脉情况不太知道吧？在血栓以前 ， 我想人家做这么大一个手术（不会不查） 。 而且刚才报告说当时怀疑食道下端静脉曲张？
刘大夫：咱们B超提示 。
谌教授：他做过什么检查吗？B超把食道静脉都看出来了？哎呀 ， 东西越来越先进了 。 食道静脉曲张是咱们这看出来的是吧？我再问一次 。 谁能告诉我什么叫第一肝门处？刘大夫你也没看懂吧？谁能告诉我？我真的不懂 。 超声超出来的胃底静脉曲张 。
医生乙：医大的李主任说皮科没看过 。 肾科和血液科都看过 。
谌教授：好 ， 不太知道 ， 超声波能把胃底静脉曲张都能超出来 。 这个病人肝硬变应该到了晚期了 ， 脾切除了 ， 是脾肾？还是门腔？
刘大夫：脾肾 。
谌教授：另外 ， 血清IgA一直增高 ， 应该和肝硬变有关 ， 我不知道小刘能不能回答出来 ， 为什么肝硬变血中IgA增高吗？
刘大夫：因为血浆免疫球蛋白在肝脏代谢 ，
谌教授：IgA高 ， IgG呢？小杨说过 。
杨大夫：我忘了 。
谌教授：小林记得吗？章教授在当研究生的时候做了这个工作 ， IgG降解从肾脏排泄 ， IgA从肝脏代谢 。 大鼠的肝脏有一个IgG的分泌小体受体 ， 人不是这样 ， 所以肝硬化的肾小球疾病很像IgA肾病 ， 所以荧光出现IgA时要除外三个疾病 ， 它两个代谢途径不一样 ， 所以这个病人IgA增高 ， 就是肝硬化的问题 。 这个就不说了 ， 大家还有没有什么不同意见？
第二 ， 肝硬化的病人做了脾切除 ， 很容易的并发症就是门静脉血栓 ， 门静脉炎、门静脉血栓 。 随便翻一翻 ， 协和医院内科学 ， 消化道部分有没有门静脉血栓 ， 这很容易的 。 我们年轻时候啊没有这么多的手段 ， 但是肝硬变病人肚子一疼起来呀 ， 上级大夫查房就要查查病人有没有门静脉炎？门静脉血栓？但是我们就没法证实 ， 我年轻的时候 ， 哪有什么多手段啊？所以大家要想一想 ， 肝硬化门脉不通了（怎么去证实）？
我们说血栓形成往往有如下因素：一是血管壁不光滑；第二 ， 血流缓慢 ， 所以脑血栓形成往往是夜里睡觉的时候；第三 ， 血液形成涡流；第四 。 血液凝固状态增高 。 所以这个病人肝硬化后门脉不太通畅 ， 血流肯定是慢的 ， 第二就是程大夫说的 ， 脾切除后血小板高的要命 ， 血流缓慢、高凝状态时很容易形成门静脉血栓的 。
所以门静脉血栓不是肾脏引起来的 ， 跟肾脏不搭边 ， 而且这个病人当时肾脏也没问题 ， 5月份查肾脏都没问题 ， 这个是肝硬化的结果加脾切的结果 。
这种疼痛一般来说 ， 因为我们当时是怀疑 ， 也没证实 ， 往往都是持续性疼 ， 可以阵发性加重 ， 这不是一个肠道痉挛性疼痛 ， 不是一个肾结石 ， 石头一动 ， 从上面下来了 ， 掉下来一嵌顿 ， 绞痛死了 ， 满地滚 ， 过一段时间它又舒张了 ， 嵌顿的那又不太疼了 ， 这个叫阵发性绞痛 ， 肠子也是啊 ， 一进入梗塞区 ， 待肠子又扩张了 ， 又过去一点了 ， 可能又好一点了 ， 这才叫阵发性绞痛 。 血栓能是阵发性绞痛吗？血栓一般都是持续性疼痛 ， 可以阵发性加重 ， 所以疼痛的性质我为什么要去讲究呢？为什么派徐大夫跑两趟呢？所以我刚才说了 ， 有3种疼痛 ， 你自己判断 。 第一 ， 老是那么疼 ， 第二 ， 老是那么疼 ， 一阵一阵加重 ， 第三 ， 疼了又缓解了 ， 疼了又缓解了 ， 一阵一阵的 。 所以这个病人肚子疼痛 ， 说不清楚哪个部位 ， 你比如说 ， 胆绞疼右上腹 ， 胰腺炎左上腹 ， 脾梗塞左上腹 ， 没有那么清楚啊 。 所以这个病人刚才去问的疼痛性质 ， 我觉得很像 ， 而这么多单位的超声检查都证实 ， 超声以外还有没有办法证实没有？我真是不知道 ， 所以小刘啊 ， 我刚才问你 ， 除了超声以外 ， 还有什么诊断没有啊？你刚才说的CT ， 实际上你还是没搞懂 ， 和我一样没搞懂 。 最后可拜托你了啊 ， 刘大夫 ， 门静脉血栓的影像学检查 。 好 ， 所以这个病人门静脉血栓的诊断应该没什么问题 ， 门静脉血栓除了肚子疼就是腹水 ， 肝硬化的腹水更应该是门脉高压了 ， 它应该是漏出液 ， 今天病人穿刺出来 ， 证实是漏出液 。 它和很多肠子的动脉血栓栓塞不一样 ， 那是绞窄 ， 血汤样便 ， 我们都看过 。 下面紧接着就是坏死 ， 常常是鲜血便—动脉 。 肝静脉堵塞是布加氏综合征 ， 病人严重黄疸 ， 最后肝昏迷 。 门脉呢是腹水征 ， 所以这个病人是门静脉血栓后肚子才大起来的？刘大夫？
刘大夫：对
谌教授：那么紧接着就出现一个问题 ， 这个病人胸水出来了 ， 我再看一下片子好吗？你们刚刚回答我 ， 哪侧为著？双侧胸水右侧为著 ， 还是右侧胸水？你回答我 。 有报告单吗？
刘大夫：这是他跟我说的 。
谌教授：你看到片子吗？
刘大夫：刚拿来
谌教授：右侧胸水太轻了 。 你信口开河是不行滴 ， 这个病人是右侧胸水 。 这个病人气管是居中的 ， 我刚开始没有去查 ， 他报告是气管居中 ， 刚才看看片子到也不太偏斜 。 等待会大家一起查房的时候 ， 咱们一块查一下啊 。 好了 ， 现在就除外一个问题 ， 右侧胸水和腹水什么关系？两侧胸水不对称 ， 往往不是漏出液 ， 但是某些情况可以出现右侧胸水是漏出液 ， 而无左侧 。 谁知道？刘大夫能说吗？
刘大夫：肝硬化时膈肌孔往上漏 ，
谌教授：前提是腹水要很多
刘大夫：食管静脉曲张连着脐静脉
谌教授：非常抱歉 ， 那是海蛇头 ， 肚子鼓个大包 ， 那可不会出现胸水 。 你说得对 ， 肝硬变四个侧枝循环 ， 第一个 ， 从脐静脉过来了 ， 海蛇头 。 什么叫海蛇头你自己看去 ， 但那绝对不会出胸水 ， 但是你说肝硬变出右侧胸水 ， 前提是腹水把膈裂孔….. ， 还有呐？谁知道？肝硬变与门静脉炎、门静脉血栓查了吗？现在就查一下 。
医生甲：门静脉高压本身可以出现门静脉血栓
谌教授：对呀 ， 就是这个呀 ， 这个跟肾脏无关 。 谁解释一下一侧胸水？
刘大夫：心力衰竭 ， 胸膜毛细血管静水压升高 ，
谌教授：胸膜毛细血管静水压是怎么升高的？哪个心力衰竭可以出胸水？为什么？
谌教授：所以我反复讲单侧的、左侧的胸水漏出液基本是没有的 ， 右侧不管你是肝硬变腹水也罢 ， 你是肾病综合征腹水也罢 ， 满堂的腹水 ， 把膈肌裂孔打开了 。 所以这个病人是不是腹水过去了？请刘大夫同时查胸水、腹水 ， 看它是不是接近 ， 间接提示同源的 ， 另外的方法 ， 还可以打染料 ， 可是打染料疼的要死 ， 病人打完以后痉挛性疼痛 。 所以现在一般不做了 。 这个病人唯一的就是颜色有点不一样 ， 刘大夫你怎么考虑？
程主任：肝淤血造成的
谌教授：肝淤血造成的右侧胸水 ， 那怎么还有个脐静脉的问题？我们今天说的是大量满罐腹水的胸水 。 现在看比重都是一样 ， 细胞数都差不多 ， 李凡他试验都是阴性 ， 但颜色不一样 ， 那怎么考虑这个问题呀？你们都觉得胸水偏黄 ， 肚子里的是白色的 ， 是清亮的 ， 不是白色 ， 否则该是乳糜腹水了 ， 胸水黄一点 ， 腹水清亮 ， 其他都是一样 ， 这个怎么考虑的？来 ， 看谁知道？那我想他的胸水从膈过去 ， 胸水存了一段时间了 ， 就陈旧了 ， 颜色发黄 ， 我想只能这么解释 ， 我个人认为 ， 胸水腹水是一致的 ， 就除了颜色有点不同 。 所以这个病人的话为什么抽腹水 ， 可能涉及到肾穿刺 ， 肾穿刺可能是很难做的 。
医生乙：胸膜毛细血管静水压升高 ， 心力衰竭、缩窄性心包炎 ， 血容量增加 ，
谌教授：脐静脉单侧 ， 是右侧 。 肝淤血 ， 那也是右侧 ， 那也是一种心衰的表现 ， 所以大家记住 ， 右侧可以是单侧漏出液 ， 左侧基本没有 。 好了 ， 今天我到现在为止分析到第二个问题 ， 肝硬化、脾切后脾门 ， 脾肾静脉吻合术后 ， 这个病人因为有门脉高压 ， 加上脾切后高血小板 ， 造成门静脉血栓 ， 门静脉血栓造成腹水 ， 腹水造成胸水 ， 这个病人涉及到我们肾穿的问题 。 第三个问题 ， 这个病人的肾脏 ， 这个病人肾穿应该说很困难 ， 有了门静脉血栓他就开始出尿蛋白 ， 完了就来了一个不明不白的过敏性紫癜 ， 现在尿里红细胞还挺多 。 那么刚才姜大夫提了一个问题 ， 凡是你们要看老一点的书 ， 这一版可能没有 ， 王海燕第一版百分之百 ， 每回写到肾静脉血栓的时候 ， 都要讲肾病综合征…..甚至有个别的动物实验把肾静脉结扎后 ， 可以出大量蛋白尿 ， 但是绝大多数都不是这个结果 ， 所以现在的肾病综合征引起高凝 ， 高凝引起血栓 ， 包括肾静脉血栓 ， 而反过来动物实验把肾静脉结扎 ， 引起肾病综合征的 ， 有个例报道 。 所以这个病人肝硬变引起门静脉血栓 ， 但是肝硬变没有到晚期 ， 刚刚姜大夫说了 ， 脾静脉血栓都可以 ， 它也是引起引流不畅 ， 所以我不太认为血栓导致肾病综合征 ， 但是谌大夫你看 ， 怎么这么巧啊 ， 门静脉血栓就出蛋白尿啊 。 第二个说这个病人是紫癜性肾炎 ， 两位主管大夫反复肯定 ， 先有蛋白尿后出的皮疹 ， 如果这点存在那确实是 ， 我们说过敏性紫癜性肾炎 ， 皮疹后4-8周出蛋白尿 ， 少数同时出现 ， 从理论上讲 ， 也可先出现蛋白尿 ， 但我从来没见过 。 小刘你说这个病人门静脉溶栓的时候 ， 尿里边是蛋白加红细胞吗？
刘大夫：是
谌教授：所以 ， 第三个吧你们说是乙肝病毒相关性肾炎 ， 肾病综合征怎么解释？乙肝病毒相关膜可不可以出肉眼血尿？在我们编书的时候 ， JONSON（音译）这个人很年轻啊 ， 现在50岁左右 ， 他认为个别可以出肉眼血尿 ， 可是我在北大一院的时候 ， 总结了50-60例乙肝肾 ， 一例都没有肉眼血尿 ， 但是他这是多数的红细胞 ， 理论上可以非典型膜和系膜病变 ， 镜下血尿可以有 。
医生杨：10多年的乙肝大三阳 ， 都没出蛋白尿 。
谌教授：是 ， 刚才说出的太快了 。 按道理说 ， 非典型膜有系膜病变就可以 。 那要肝硬化肾小球病不是的 ， 那叫肝硬化性肾小球硬化症 ， 这种病人最大的特点是病重 ， 不像IgA肾病那样相当重 ， 临床大多数都相当轻 ， 轻到蛋白尿、血尿 ， 有没有肾病综合征的？有 ， 但很少 。 就这4个病 ， 要我排很难的 。
程主任：这个病人要穿出来IgA肾病呢
谌教授：这个病人IgA肾病有两个可能性 ， 一个是过敏性紫癜性肾炎 ， 一个是肝硬化性肾小球硬化症 ， 但是要是我呢 ， 还需要详细的病史 ， 确实是蛋白尿在前?还是紫癜皮疹在前？在过敏性紫癜肾炎出现大量蛋白尿 ， 肝硬化性肾小球硬化症出现肾病综合征很少的 ， 这两个都不好说 ， 这个病人他那么想积极搞清楚 ， 不做肾穿刺是搞不清楚的 。
好吧 ， 第一我说道肝硬化的问题 ， 第二说到门脉的问题 ， 从门脉说道腹水 ， 再说到胸水 ， 第三这个病人肾脏的问题 ， 确实大家分析的都有道理 。再问一问皮疹问题 ， 我不是不相信他 ， 这个问题要敲死 。
好 ， 最后 ， 下一步怎么办？这个病人胸水、腹水不搞了？至少腹水要相当的减少 ， 否则这个病人做不了肾穿吧 ， 所以要取得病人的理解 ， 他真想做 ， 这一满罐的胸水他趴得动？我没看他腰骶部肿的厉害不厉害？
医生丁：不厉害 。
谌教授：一会咱们看看他趴着肾脏腹膜后器官 ， 最厉害的时候 ， 趴着的时候腹水是否在肾脏周围 ， 应该在腹腔里 ， 那万一扎偏了 ， 腹水就会漏 ， 这个病人我觉得首先把胸水抽出去 。 胸水可以三天抽一次 ， 刘大夫 ， 千万不要把气灌进去了啊 ， 把气灌进去我就哭了 。
刘大夫：冯大夫和我俩做的 。
谌教授：冯大夫你继续跟他做 。 这个病人好像没有什么凝血障碍 ， 纤维蛋白原还高 。
刘大夫：凝血酶时间18
谌教授：这个病人关键是….你不管穿出哪一个来都困难 ， 这个病人穿出来好像没有什么太大的意义 ， 另外他自己很强烈 。 当然 ， 最后还有个糖尿病肾病啊 ， 紫癜性肾炎 ， 乙肝病毒相关性肾炎 ， 肝硬化性肾小球病 ， 这么多呢 ， 哪个不好说 。
患者肾活检回报： 膜增生性肾小球肾炎 ， 考虑与过敏性紫癜相关 。
| 腹透高血压 | 妊娠 | eGFR
编辑 | 徐德宇
题图 | 站酷海洛


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