下肢|他曾是长跑健将，现在步行五百米都难，这都是糖尿病性下肢动脉病变惹得祸
“梅主任 ， 我以往是长跑运动员 ， 现在别说跑 ， 就是走五百米都很困难了 ， 是什么原因啊？”刚刚50岁的张先生无奈地说 。
是呀 ， 到底是什么原因使他的运动耐力明显下降？
张先生因“发现血糖升高10年 ， 活动后肢体疼痛半年”入院 。 期间用口服降血糖药控制血糖 ， 血糖控制欠佳 ， 平常未系统监测血糖及并发症情况 ， 半年来出现活动后肢体疼痛 ， 休息后缓解 ， 未引起重视 ， 近一个月来症状加重 ， 稍一活动就出现下肢疼痛 ， 间断伴有静息时疼痛 。
入院后通过检查诊断为：糖尿病性下肢动脉病变（lower extremity arterydisease ， LEAD） 。 很明显 ， 患者远动受限是LEAD所致 。
什么是糖尿病性下肢动脉病变（LEAD）？
糖尿病性下肢动脉病变（LEAD）是指糖尿病时由于动脉粥样硬化病变导致周围动脉斑块形成、狭窄、甚至发生闭塞 ， 进而使远端组织出现相应的缺血性改变甚至坏死 。
我国50岁以上2型糖尿病患者中LEAD的患病率为21.2% ，中国糖尿病足合并LEAD者达59% ，且以膝下动脉狭窄和闭塞为主 。
糖尿病性LEAD有其独特的特点 ， 病变广泛 ， 不仅有大动脉、中动脉 ， 更多涉及膝下中、小动脉 ， 主要表现为血管中膜钙化、节段性狭窄或闭塞 ， 是导致糖尿病患者足溃疡发生、致残及致死的主要原因之一 。
糖尿病性下肢动脉病变（LEAD）有哪些危害？
对于糖尿病患者 ， 了解糖尿病性LEAD非常重要 ， 因为LEAD与难愈性足溃疡有关 ， 增加了溃疡难愈、感染和大截肢的风险 ， 也增加了心血管病变的致残率和病死率 。
糖尿病足溃疡合并有LEAD的患者临床结局差 ， 往往需要截肢 ， 高达50%的患者存活不到5年 ， 这要比许多常见的癌症预后更差 。
糖尿病性下肢动脉病变（LEAD）的临床表现有哪些?
糖尿病性下肢动脉病变（LEAD）早期无明显症状 ，随着病变的进展 ， 患者可有下肢间歇性跛行症状 ， 进一步进展为静息痛 ， 趾端出现坏疽 。
下肢可表现为皮肤营养不良、肌肉萎缩 ， 肢端动脉搏动减弱或消失 。
通常分为五期 ， Ⅰ期无症状 ， Ⅱ期轻度间歇性跛行 ， 或中到重度间歇性跛行 ， Ⅲ期缺血性静息痛 ， Ⅳ期缺血性溃疡或坏疽 。
糖尿病下肢动脉病变（LEAD）如何早发现
筛查方法
1. 动脉触诊：全面的踝部动脉搏动触诊及股动脉检查 ， 对于筛查无症状性LEAD患者极其重要 。 糖友要学会触摸自己的足背动脉 ， 如果发现异常 ， 尽早就医明确诊断 。
2. ABI测定：ABI是指踝部动脉收缩压与同侧肱动脉收缩压的比值 ， 是一个简单的筛查方法 。
3. 经皮氧分压测定、血管超声、数字减影血管造影技术、计算机断层动脉造影等技术 ， 在糖尿病下肢血管病变程度、疗效判断中具有重要意义 。
筛查频率
50 岁以上的糖尿病患者应常规进行 LEAD 的筛查 ， 伴有 LEAD 发病危险因素(如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程 5 年以上)的糖尿病患者应该每年至少筛查一次 。
对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者 ， 应进行全面动脉病变检查及评估 。
如何早期诊断 糖尿病性下肢动脉病变（LEAD） ？
LEAD的诊断：（1）符合糖尿病诊断；（2）下肢动脉狭窄或闭塞的临床表现；（3）如果患者静息踝肱指数（ABI）≤0.90 ， 无论患者有无下肢不适的症状 ， 应该诊断LEAD；（4）患者超声多普勒、计算机断层动脉造影、核磁共振动脉造影和数字减影血管造影检查下肢动脉有狭窄或闭塞病变 。
糖尿病下肢动脉病变（LEAD）如何防治？
1. 加强糖尿病患者教育
加强患者教育可以预防LEAD的发生；此外 ， 心理干预可以改善LEAD患者的步行行为 ， 增加无痛性行走距离 ， 提高患者的生活质量 。
2. 改善生活方式
生活方式的改善在预防和延缓糖尿病并发症方面有着重要的作用 。
吸烟是LEAD的重要危险因素 ， LEAD患者应得到积极的戒烟 。
步行锻炼是LEAD有效的治疗方法之一 ， 可以增加步行距离 ， 对于足部皮肤完整的缺血型或神经缺血型患者应该进行步行锻炼 。
3. 药物治疗
控制血糖 ， 降压治疗 ， 调脂治疗 ， 抗血小板及抗凝治疗 ， 服用扩血管药物 。
4. 严重肢体缺血的治疗
严重肢体缺血的患者且具有极高的截肢和心血管死亡风险 。 及时的血运重建是治疗严重肢体缺血的主要治疗手段 。
患者张某某入院后经过检查 ， 空腹血糖14.0mmol/L, 糖化血红蛋白12%, 血管彩超显示双侧腘动脉狭窄 ， 数字减影血管造影检查下肢双侧腘动脉有严重狭窄 ， 给予胰岛素等控制血糖、调脂、抗血小板聚集、扩血管药物等治疗 ， 症状无明显缓解 ， 予双侧腘动脉内支架置入介入治疗 ， 患者症状明显好转 ， 活动无受限 。
患者高兴的说：“我又可以长跑远动了” ， 虽然患者症状明显好转 ， 但我叮嘱患者一定要坚持治疗 ， 全面控制血糖等指标 ， 只有这样才能跑得更远 。
只有做到早期发现、早期诊断及早期治疗LEAD ， 才能最大限度地减少LEAD带来的危害 ， 降低截肢率和相关的死亡率 ， 提高患者的生活质量 。
参考文献：《中国糖尿病足防治指南（2019版）》
作者：梅高财主任医师
作者单位：怀化市第二人民医院（怀化市肿瘤医院）肾病内分泌科
怀化市糖尿病学专业委员会
怀化市糖尿病康复协会
【下肢|他曾是长跑健将，现在步行五百米都难，这都是糖尿病性下肢动脉病变惹得祸】《糖尿病之友》 杂志社
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