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健康档案|入住北京养老机构的老年人 个个都将有“健康档案”

入住养老机构的老年人 ， 将人人有“健康档案” 。 北京市地方标准《养老机构老年人健康档案技术规范》近日开始在北京市市场监管局网站上公开征求意见 。 按照征求意见稿的要求 ， 养老机构老年人的建档率应达100% ， 健康档案合格率≥95% 。 征求意见将一直持续到8月23日 。
【健康档案|入住北京养老机构的老年人 个个都将有“健康档案”】养老机构为入住老年人建立的“健康档案” ， 都包括哪些内容？采访人员了解到 ， 健康档案是医务人员对入住养老机构的老年人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和 。 应包括健康档案首页、入院健康记录、日常健康记录、知情同意书、健康体检记录、健康评估记录、出院记录及其他相关记录 。 按照记录形式不同 ， 健康档案可分为纸质健康档案和电子健康档案 。
老人入院 ， 医务人员应于老年人入院后24小时内完成“入院健康记录”的填写 。 疾病诊断记录中 ， 要对老年人新发生的疾病及时补充填写并书写诊断日期 。
在养老机构生活的过程中 ， 老人要有“日常健康记录” 。 包括一般健康状况、生活习惯、心理状况、慢性病管理及向老年人、担保人或指定代理人告知的重要事项等老年人的日常健康信息 ， 必须记录在案 。 对于身心健康、病情平稳的老年人 ， 医务人员应每3个月至少书写一次日常健康记录 ， 对于身心不适或出现病情变化的老年人 ， 应及时书写日常健康记录 。
入住养老机构 ， 还要有“健康体检记录” 。 采访人员了解到 ， 老年人入住养老机构时 ， 应提供三个月内的健康体检检查报告 。 对于新入住的老年人 ， 医务人员应在老年人入住当日完成健康体检记录 ， 对已入住的老年人每年至少记录一次健康体检记录 。
当老年人健康状况发生变化、医务人员实施保护性医疗措施、养老机构开展需取得书面同意的医疗保健活动时 ， 应告知老年人、担保人或指定代理人并签署“知情同意书” 。
健康档案不应涂改 ， 出错可以改 ， 但必须能看得出“原样”才行 。 按照规范征求意见稿的要求 ， 书写过程中出现错字时 ， 应用双线划在错字上 ， 保留原记录清楚、可辨 ， 并注明修改时间 ， 修改人签名 。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 。 实习人员、试用期人员书写的健康档案 ， 应由有资质的医务人员审阅、修改并签名 。
规范征求意见稿还对“隐私”保护提出了要求 。 养老机构工作人员应保护老年人隐私 ， 不得向无关人员泄露健康档案相关信息 。 档案保存时间应自老年人最后一次出院之日起不少于30年 。


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