医学界风湿频道|关节炎痛得“死去活来”，这些方法太有用了！| 指南时间( 二 )

在外用药物剂型选择方面，外用软膏只有10%~ 20％的药物能透过皮肤进入体内，而经皮贴剂可以通过添加促渗剂的方式提高生物利用度，同时还具有更好的患者依从性。
《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》建议外用NSAIDs优先于口服NSAIDs ，疗效不佳时，中重度疼痛可以外用联合口服NSAIDs 。

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有研究比较常规剂量的双氯芬酸、萘普生、布洛芬以及罗非昔布、塞来昔布和依托考昔等治疗膝、髋关节OA时，发现口服双氯芬酸150 mg/d和依托考昔60 mg/d对疼痛缓解和功能改善的效果最佳；双氯芬酸150 mg/d相比塞来昔布200 mg/d、萘普生1 000 mg/d、布洛芬2400 mg/d更有效，而与依托考昔60 mg/d疗效相当。另外一项研究发现口服NSAIDs与阿片类药物的镇痛效果相当。
由于口服NSAIDs的胃肠道和心血管不良事件发生率较高，所以：

胃肠道反应风险高的患者如需口服NSAIDs ，建议使用选择性COX2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂。
而心血管风险较高的患者及身体虚弱的患者，不建议将口服NSAIDs作为首选药物。

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研究发现阿片类药物与NSAIDs药物缓解疼痛的效果无显著差异，但具有一定的成瘾性和不良反应。
2019年OARSI发布的非手术治疗骨关节炎指南强烈反对OA疼痛管理中应用口服或外用阿片类药物。最新的一项研究发现，在50岁及以上OA人群中，初期给予曲马多镇痛会增加患者的全因死亡率、心肌梗死以及髋部骨折发生的风险。
因此，不推荐将阿片类药物包括曲马多作为OA疼痛管理的一线药物。

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与塞来昔布、萘普生、布洛芬等治疗OA常用的NSAIDs药物相比，度洛西汀在改善OA患者WOMAC评分方面无显著性差异。在缓解膝关节OA疼痛及改善功能方面，度洛西汀组优于安慰剂组，但度洛西汀组的不良事件发生率更高。
因此使用度洛西汀时应考虑安全性问题，主要用于特定患者即长期、慢性、顽固性疼痛或伴有抑郁的患者。
03关节腔注射可选
氨基葡萄糖没啥用！

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关节腔注射糖皮质激素可以短期缓解疼痛、改善功能，但对中长期疼痛和功能改善无显著作用。 2019年OARSI的OA非手术治疗指南弱推荐使用关节腔注射糖皮质激素治疗膝关节OA 。
建议同一关节不宜反复注射，注射间隔不应短于4~6个月。

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目前对关节腔内注射透明质酸，不同OA指南的推荐方向和强度存在差异。如AAOS指南不推荐关节腔内注射透明质酸， 2014年OARSI指南认为推荐方向和强度不确定，但2019年更新的OARSI指南已变更为弱推荐，而ACR指南则弱反对。
与注射生理盐水相比，透明质酸并没有增加不良事件的风险，具有较高的安全性。在经济学评价方面，关节腔内注射透明质酸可延缓关节置换手术的时间，降低医疗费用。