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以为是肾积水，没想到是这种盆腔肿物

病例回顾
病例1
患者女性 ， 49岁 ， 既往胃癌术后2年余 ， 本次复查项目为「上腹部」 。 扫查发现左肾无异常 ， 右肾积水（图1） 。
以为是肾积水，没想到是这种盆腔肿物
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图1右肾横切面 ， 右肾盂分离 ， 前后径约1.8cm（RK：右肾）
单肾积水提示尿路存在梗阻性因素 ， 遂在检查项目外追查右侧输尿管至下腹部 ， 于盆腔内偏右侧探及一巨大肿块（图2-3） 。
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图2下腹部巨大肿块长轴面 ， 呈实性 ， 边界清晰 ， 血供丰富 ， 滋养血管自边缘进入肿块中央
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图3下腹部巨大肿块短轴面 ， 肿块位于子宫后方偏右侧 ， PW检查示低阻力型血流频谱（UT：子宫 ， M：病灶）
讨论
结合肿块发生部位 ， 考虑右肾积水原因为肿块压迫右侧输尿管所致 。 肿块单发 ， 内部结构呈实性 ， 边界清晰 ， 血供丰富伴RI低阻力 ， 定性诊断考虑恶性肿瘤性病变可能性大 。
患者既往有胃癌病史 ， 肿块位于子宫周围附件区 ， 那么应该首先考虑特殊性卵巢转移瘤（Krukenberg瘤） ， 唯一存疑的是转移瘤通常累及双侧 ， 尤其本例肿块巨大却是单发 ， 因此带着疑问随访了患者的后续诊疗 。
在超声提示后 ， 患者入院全面评估 ， 肿瘤指标无异常 。
病史记录患者2年胃镜活检确诊胃窦部低分化腺癌伴印戒细胞癌 ， 术前PET-CT曾提示左附件一结节FDG增高 ， 风险评估后行胃癌根治术+左附件切除 ， 手术病理回报左卵巢的病灶为黄体血肿 ， 患者术后化疗结束后未规律复查 ， 本次因腹痛腹胀不适就诊 。
至此 ， 心中疑惑解开 ， 本例未出现双侧累及的主要原因是左卵巢已行手术切除 ， 并非真正意义上的「单发」 。
在患者PET-CT复查提示多发全身骨转移及腹腔淋巴结转移后 ， 临床拟诊「胃癌术后复发」予以姑息性化疗 。
病例2
患者女性 ， 38岁 ， 胃癌术后2年半 ， 双侧卵巢转移（经手术病理证实） 。
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图4A图为下腹部纵切面 ， B图为下腹部横切面（UT：子宫 ， M1/M2：转移瘤）
总结
卵巢转移瘤
卵巢肿瘤组织学分类包括上皮源性肿瘤、性索-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤及转移性肿瘤 。 卵巢转移瘤发病少见 ， 约占卵巢肿瘤的0.3% ， 约占卵巢恶性肿瘤的5～10% ， 多发生于绝经前女性 ， 常累及双侧卵巢（约占80% ， 如病例2） ， 单侧发生极少见 。
理论上体内任何部位恶性肿瘤均可转移至卵巢 ， 最常见来源为胃肠道 ， 其次是乳腺、生殖道及其他 。
胃肠道来源的卵巢转移瘤又称为Krukenberg瘤（克鲁根勃瘤或库肯勃瘤） ， 为含有明显印戒细胞成分的粘液性腺癌 ， 镜下肿瘤组织中细胞及间质内富含粘液 。
超声表现
声像图上 ， 卵巢转移瘤常表现为盆腔子宫周围附件区的两个肿块 ， 呈实性或实性为主的囊实性 ， 其囊性区域的占比较卵巢上皮性癌少 ， 形成原因多为Krukenberg瘤内的局部粘液湖或较大转移瘤内部的出血、坏死 。
由于癌细胞转移常先累及卵巢髓质再扩散至皮质 ， 呈膨胀性生长 ， 因此转移瘤具有完整的包膜而表现出边界清晰的特征 。 与原发性卵巢恶性肿瘤相似 ， 转移瘤内同样含有大量新生血管及动-静脉吻合 ， PW检测多可探及低阻力型血流频谱 。
文献报道肿瘤滋养血管自边缘进入肿块中央后呈树杈样分布的特点具有一定特征性 ， 但在腔内超声扫查时显示率更好 。 此外 ， 部分病例合并有腹水 。
诊断思路
诊断思路方面 ， 盆腔内双侧附件区发生的富血供肿瘤性病变都应该考虑到有转移瘤的可能 ， 两个肿块声像表现的相似性可作为鉴别诊断的依据之一 。
但需要注意排除单侧发生的卵巢碰撞瘤（同一解剖部位发生2个及以上的卵巢肿瘤 ， 具有明确分界 ， 非混合性肿瘤） 。
同时需要鉴别双侧发生的卵巢上皮性癌 ， 后者表现为富血供的多房囊实性结构 ， 临床肿瘤指标（Ca125及HE4等）升高明显 。
若检查前或检查时明确患者个人肿瘤史 ， 则对诊断具有极大帮助；若患者无既往肿瘤史 ， 则需要临床更全面的评估及检查寻找可能的原发灶 ， 包括其他影像学检查及肿瘤指标（如具有消化道肿瘤特异的CEA及Ca199等） 。
对于既往病史无特殊的盆腔内单发的富血供肿块应该要首先考虑到原发性的可能 ， 若患者提供明确的既往肿瘤史 ， 则需要考虑有无病史的特殊性（如本例）或警惕是否存在早期转移可能 ， 进一步结合临床全面的评估或必要时手术探查 。
【以为是肾积水，没想到是这种盆腔肿物】编辑/苏姗


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