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胃癌|胃癌“偏爱”中国人？“防”与“治”皆有缘故

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胃癌|胃癌“偏爱”中国人？“防”与“治”皆有缘故
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赵林 ， 医学博士 ， 副主任医师 ， 副教授 ， 硕士生导师 ， 北京协和医院肿瘤内科副主任 。 曾赴美国哥伦比亚大学医学院、加州大学洛杉矶分校医学院、德国汉堡大学医学院进修 。 擅长胃肠道肿瘤的个体化精准治疗 ， 在综合治疗方面有丰富的多学科协作诊治的经验 ， 对合并严重基础疾病及并发症的疑难肿瘤患者具有独特的治疗经验 。
2018年数据显示 ， 我国新发胃癌病例超45万例[1] ， 居全球首位 ， 占全球新发病例的44%[2] 。 尽管2000年以来 ， 我国胃癌5年生存率逐步上升 ， 但总体生存率仍然有限 ， 晚期胃癌患者往往陷入“后线缺药”的无奈境地 。
晚期高发
早筛早诊是胃癌防治要义
我国胃癌人口高居不下 ， 因此我国也被称为胃癌大国 。 根据《胃癌诊疗规范(2018年版)》数据 ， 以整数估算 ， 我国每年新发胃癌患者近50万人 ， 相当于每天有近1400人[3] 。
在高发之余 ， 赵林教授还强调 ， 因为胃癌早期症状隐匿且缺少特异性 ， 我国多数患者都是在发现明显症状后才意识到诊治 ， 导致约80%的胃癌病例确诊时已是进展期[4] ， 极大地增加了治疗难度 。
通常而言 ， 胃癌高发主要会受到饮食及生活习惯、环境、遗传等综合因素的影响 。 而我国胃癌防治形势尤其严峻的主要原因 ， 其一在于较高的幽门螺杆菌感染率 ， 这恐怕与中国特色的非分餐制用餐方式有关；其二则来自于高盐的饮食习惯 ， 国人热衷的熏肉、腌鱼、酱菜、鱼露等熏烤腌制食品 ， 不仅会导致胃黏膜的破坏 ， 还具有强致癌性 。
对此 ， 赵林教授特别建议大众三点：
第一 ， 要尽量改变生活习惯 ， 远离吸烟、饮酒、高盐饮食；
第二 ， 把各种可能的高危因素尽量清除；
第三 ， 发现基础胃病的患者需重视密切的随访和监测 ， 比如慢性萎缩性胃炎患者 ， 建议定期接受胃镜检查 ， 以更及时地发现早期癌变 。
早发现、早诊疗 ， 始终是改善胃癌预后和降低病死率的关键 。 赵林教授提示 ， 在我国庞大的人口基数下 ， 胃癌筛查当更精准地进行：首先 ， 50岁以上、有家族史的人群要做好筛查；其次 ， 有上腹疼痛、进食后饱胀、食欲下降、乏力、消瘦、贫血等症状的人 ， 需要做进一步检查 。
体检时除了常规检查 ， 也需要重视大便潜血的检测 ， 如果大便潜血反复提示阳性 ， 则须进行胃肠镜检查 。
治疗突破
晚期患者迎来生存新希望
近年来 ， 诊疗方式的转变和新药的出现正在不断为胃癌患者带来新希望 。 据赵林教授介绍 ， 针对不同分期的胃癌患者 ， 目前主要的治疗方案包含：
早期胃癌：以局部治疗为主 ， 包括针对特别早期胃癌的内镜治疗、手术治疗 。 早期胃癌以治愈为目的 ， 防治复发与转移 ， 促进恢复 ， 降低并发症 。
局部中晚期胃癌：多学科综合治疗(MDT)是目前最大的进展 。 在MDT中 ， 患者接受的不是单纯的手术治疗方案 ， 而是围手术期治疗加上手术的综合方案 。 术前新辅助治疗包括新辅助的化疗、放化疗、化疗和靶向治疗的联合等 。 现有的临床研究数据证明 ， 新辅助化疗以后 ， 患者分期以及手术难度有望下降 ， 生存也有所提升 。
晚期胃癌：目前免疫治疗已经获批用于晚期胃癌的治疗 ， 以控制症状 ， 助益生存 。
此前主要综合运用化疗、放疗和靶向治疗等方法 。
与放化疗对正常细胞和癌细胞不分黑白一网打尽的原理不同 ， 免疫治疗区别于传统手段的一大特点即通过激活自身免疫系统的功能来持续抗击肿瘤 。
赵林教授表示 ， 免疫治疗一直是近年来的研究热点 ， 因其作用原理有可能带来让肿瘤消失的长期生存结果 。 相比之下 ， 靶向治疗固然也有望实现长期带瘤生存 ， 但几乎做不到完全治愈 。
当前 ， 免疫治疗主要用于晚期胃癌三线及以上治疗 ， 临床数据显示 ， 获得缓解的人群中 ， 61.3%患者的生存期可达两年或两年以上[5] 。 赵林教授表示 ， 免疫治疗药物的获批为众多晚期胃癌患者带来了新的希望 ， 也让医生手中多了一个抗击胃癌的有力“武器” 。
免疫治疗获批所基于的临床研究结果证明 ， 与对照组相比 ， 免疫治疗用于晚期胃癌患者三线治疗可使死亡风险降低38% ， 一年生存率翻倍 ， 达到27.3%[5]；在中国人群数据中 ， 死亡风险显著降低达51%[6] ， 明确了对于中国胃癌患者的附加价值 。
而在谈及创新治疗手段可及性的问题时 ， 赵林教授认为 ， 这两年在药物可及性方面 ， 国家医保目录中的胃癌药物一直在增加 ， 多数化疗药物已进入目录 ， 胃癌领域一些靶向药目前也可通过医保报销 。
尽管目前用于胃癌治疗的免疫治疗药物还没有进入医保目录 ， 但随着国家整体医疗水平的改善 ， 相信获得胃癌适应症的药物将会越来越多地被纳入到医保中 。
共展“胃”来
免疫治疗有望推进胃癌治疗变革
免疫治疗获批用于胃癌三线或以上治疗后 ， 前行之路又将如何？
“相信免疫治疗一定会改变晚期胃癌治疗的格局 。 ”赵林教授做出了回答 ， 同时她表示 ， 期待免疫治疗在未来能够用于更早期的胃癌患者 ， “因为免疫治疗毕竟是通过免疫系统来发挥作用的 。 人体免疫系统作用的优劣 ， 很重要的一点即在于患者自身的机体免疫状态 。 肿瘤分期越早、治疗阶段越靠前的患者 ， 机体免疫状态相对越好 ， 理论上也会更加获益于免疫治疗 。 ”
除此之外 ， 令人期待的是 ， 目前还有临床研究正着重于探索免疫治疗联合传统治疗用于胃癌患者治疗 ， 希望使更多患者能够获益 。
参考文献：
[1] WHO, Globocan 2018 China. Available from
[2] WHO, GLOBOCAN 2018 Stomach. Available from
[3] 中华人民共和国国家卫生健康委员会.《胃癌诊疗规范(2018年版)》
[4] Lei Y., et al. Incidence and mortality of stomach cancer in China, 2014 [J]. Chinese Journal of Cancer Research, 2018, 30(03): 291-298.
[5] Chen L-T. et al. A phase 3 study of nivolumab in previously treated advanced gastric or gastroesophageal junction cancer (ATTRACTION 2): 2 year update data [J]. Gastric Cancer 2019(19).
[6] Chao Y, et al. Nivolumab in Advanced Gastric or Gastroesophageal Junction Cancer Refractory to, or Intolerant of, at Least Two Previous Chemotherapy Regimens: a Taiwanese Subgroup Analysis of ATTRACTION-2 Study. Presented at the GEST (2019) Gastroenterological Society of Taiwan - 2019 Annual Meeting


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