患者|COVID-19为何会发生急性肾损伤？
肾脏受累在新型冠状病毒感染（coronavirus disease 2019 ， COVID-19）患者中较为常见 ， 临床表现可从仅轻度的蛋白尿到急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）需要肾脏替代治疗 。 AKI常见于COVID-19重症患者 ， 被认为是疾病加重和预后不良的标志 。
COVID-19可通过多种途径导致AKI 。 首先 ， SARS-CoV-2可直接侵犯肾脏 。 Varge等在电镜下观察COVID-19患者肾组织 ， 发现肾小管周围存在病毒包涵体 ， 肾小球毛细血管袢的内皮细胞上存在病毒颗粒 ， 提示病毒血症可能是造成肾损伤并导致AKI的原因之一[1] 。
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其次 ， SARS-CoV-2可通过血管紧张素转换酶2（angiotensin-converting enzyme-2, ACE2）依赖途径进入肾脏细胞 ， 导致AKI的发生 。 ACE2是血管紧张素转换酶家族中的一员 ， 参与人体内血压调节、体液平衡、细胞增殖等生理过程 ， 并在人体广泛表达 。 已有大量研究表明 ， 冠状病毒例如SARS-CoV-2和SARS-CoV-1 等可利用宿主ACE2作为协同受体进入细胞[2, 3] 。 Hua Su等分析了26例肾脏表现异常的COVID-19患者尸体肾组织样本[4] 。 光镜下可见弥漫性近端小管损伤 ， 刷状缘消失 ， 空泡变性 ， 甚至可见坏死 ， 电镜下可见管状上皮细胞和足细胞中有簇状的冠状病毒样颗粒 。 免疫组化染色发现肾小管处ACE2表达上调 ， 同时SARS-CoV核蛋白抗体阳性 。
因此 ， SARS-CoV-2通过ACE2依赖途径感染肾小管上皮细胞和足细胞 ， 引起线粒体功能障碍、急性肾小管坏死、蛋白质重吸收空泡形成、肾小球塌陷等 ， 均可能是肾脏损伤、AKI发生的机制[5] 。
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最后 ， 疾病发展和治疗中发生的缺氧状态、SARS-CoV-2相关的免疫应答失调、异常凝血、药物肾毒性、炎症因子风暴、器官间相互作用、某些药物或高通气相关横纹肌溶解等也可能是发生AKI的潜在机制[6] 。 例如 ， 当发生细胞因子风暴时 ， 患者可因肾内炎症、血管通透性增加、容量衰竭等导致肾脏损伤 。 当COVID-19患者发生心肌病和急性病毒性心肌炎时 ， 会发生肾静脉充血、低血压和肾灌注不足等 ， 导致肾小球滤过率降低 。
目前普遍认为 ， AKI在COVID-19住院患者中较为常见 ， 它与呼吸衰竭的发生密切相关 ， 在不需要机械辅助通气的患者中很少发展为严重的疾病 。 但因COVID-19住院患者发生AKI可能提示预后不良 ， 临床需引起足够重视 ， 早发现并有效干预AKI进一步进展 。
参考文献
[1] VARGA Z, FLAMMER A J, STEIGER P, HABERECKER M, ANDERMATT R, ZINKERNAGEL A S, MEHRA M R, SCHUEPBACH R A, RUSCHITZKA F, MOCH H. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19 [J]. The Lancet, 2020, 395(10234): 1417-8.
[2] HOFFMANN M, KLEINE-WEBER H, SCHROEDER S, KRüGER N, HERRLER T, ERICHSEN S, SCHIERGENS T S, HERRLER G, WU N H, NITSCHE A, MüLLER M A, DROSTEN C, P?HLMANN S. SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor [J]. Cell, 2020, 181(2): 271-80.e8.
[3] ZOU X, CHEN K, ZOU J, HAN P, HAO J, HAN Z. Single-cell RNA-seq data analysis on the receptor ACE2 expression reveals the potential risk of different human organs vulnerable to 2019-nCoV infection [J]. Frontiers of Medicine, 2020, 14(2): 185-192.
[4] SU H, YANG M, WAN C, YI L X, TANG F, ZHU H Y, YI F, YANG H C, FOGO A B, NIE X, ZHANG C. Renal histopathological analysis of 26 postmortem findings of patients with COVID-19 in China [J]. Kidney International, 2020, 98(1): 219-227.
[6] JHAVERI K D, MEIR L R, FLORES CHANG B S, PARIKH R, WANCHOO R, BARILLA-LABARCA M L, BIJOL V, HAJIZADEH N. Thrombotic microangiopathy in a patient with COVID-19 [J]. Kidney International, 2020 Jun 7;S0085-2538(20)30629-3.
【患者|COVID-19为何会发生急性肾损伤？】文 | 王吉妍 插图 | Lily
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