尿酸|肾功能不好的痛风患者，该如何用药？
肾脏是除了骨关节之外高尿酸血症最常损害的靶器官 ， 血尿酸水平越高 ， 对肾脏的危害越大 ， 因此 ， 痛风病人的肾脏比一般人更容易受「伤」 。 我们之所以要严格控制血尿酸 ， 「保护肾脏」是其中的一个重要目的 。
降尿酸药物就像一把双刃剑 ， 一方面 ， 它可以通过降低血尿酸水平来保护肾脏 ， 另一方面 ， 一旦选用不当 ， 反过来又会加害于肾脏 。 因此 ， 痛风病人在选用药物时 ， 一定要格外「肾」 重 ， 避免因用药不当导致「药源性肾损害」 。
下面 ， 我们就来重点谈谈痛风性肾病（简称「痛风肾」）的药物选用问题 。
「痛风肾」患者如何选择止痛药？
痛风急性发作期的治疗主要是消炎镇痛、缓解症状 。 常用的药物主要有三种：秋水仙碱、非甾体类消炎药（如塞来昔布、依托考昔、布洛芬、双氯芬酸钠等）和糖皮质激素（如泼尼松） ， 前两者属于一线用药, 一般作为首选 。
但是 ， 当痛风患者有严重肾功能不全（eGFR＜30 ml/min）时 ， 须禁用对肾脏有损害的秋水仙碱和非甾体类消炎药, 改用激素治疗 ， 如泼尼松或者甲泼尼龙 ， 每天 4～6 片 ， 时间不宜长 ， 服用一周即可 。 激素对肾脏无损伤, 短期服用比较安全 。 在应用激素期间 ， 要注意保护胃粘膜、补钙、补钾 ， 注意监测血糖及血压 ， 并酌情对症处理 。
「痛风肾」患者如何选择降尿酸药？
痛风缓解期（也叫发作间歇期）的治疗主要是降低血尿酸 ， 保护关节及肾脏 ， 预防再次复发 。 临床常用的降尿酸药物包括苯溴马隆、别嘌呤醇和非布司他 ， 下面 ， 我们就来谈谈痛风性肾病患者应如何选用这些药物 。
1. 苯溴马隆
该药主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收、促进尿酸的排泄发挥降尿酸作用 。 由于它主要通过肝脏代谢排出 ， 仅 6% 代谢产物经过尿道排出 ， 因此 ， 即便是严重肾功能不全患者也可使用 ， 无需担心药物在体内蓄积 。
但是 ， 考虑到如果病人肾小球滤过率太低 ， 经肾小球滤过的尿酸将明显减少 ， 由此会使苯溴马隆的降尿酸效果大打折扣 ， 因此 ， 苯溴马隆比较适合于无尿路结石、肾小球滤过率（Ccr）＞30 ml/min 轻中度肾功能不全的痛风患者 ， 当肾小球滤过率（Ccr）＞60 ml/min 时 ， 无需减量 ， 每日 50～100 mg；当肾小球滤过率（Ccr）＜60 ml/min 时 ， 推荐 50 mg/日 。
用药期间 ， 每日饮水不少于 1500～2000 ml（注意：对于慢性肾脏病水肿的患者应适当控制入水量） ， 防止尿路结石形成 ， 用药前 2 周可服用碳酸氢钠片或枸橼酸合剂 ， 使尿 PH 值维持在 6.2～6.9 之间 。
2. 别嘌呤醇
属于抑制尿酸合成的药物 。 一般建议小剂量（100 mg/日）起始 ， 逐渐增加至维持量 ， 一般不超过 300 mg/日 ， 分 2～3 次口服 ， 最大允许剂量为 600 mg/日 。
对于肾功能不全患者 ， 可根据肾小球滤过率（eGFR）调整别嘌呤醇剂量 。 当 eGFR 在 15～60 ml/min（相当于 CKD 3～4 期）时 ， 别嘌醇应减量 ， 推荐剂量为 50～100 mg/d；当 eGFR＜15 mL/min 时（相当于 CKD 5 期） ， 别嘌醇应禁用 。
3. 非布司他
是一种强力抑制尿酸合成的新型降尿酸药物 ， 一般推荐剂量为 40 mg ， 每日 1 次 。 该药主要在肝脏代谢清除 ， 对肾脏影响甚小 ， 轻中度慢性肾功能不全（GFR＞30 ml/min）患者无需调整剂量；即便是重度肾功能不全（GFR＜30 ml/min） ， 也可减量（20 mg/天）服用 。
由于非布司他降尿酸作用较强 ， 通常只需 10～40 mg/日便可使血尿酸水平控制达标 ， 一般不需要大剂量服用 。 因此 ， 非布司他是治疗高尿酸血症合并肾功能不全患者的理想之选 ， 尤其是对苯溴马隆有禁忌（慢性肾脏病 3～5 期、尿路结石等患者）、对别嘌呤醇过敏或不耐受的痛风患者 ， 可以换用非布司他 。
临床上 ， 许多痛风患者都存在不同程度的肾脏损害 ， 一旦用药不当 ， 很有可能会肾功能恶化 。 因此 ， 在治疗药物的选用上 ， 一定要事先做肾功能评估 ， 根据患者肾小球滤过率 ， 同时结合患者高尿酸的发生机制（合成增加型？排泄减少型？混合型？）以及有无泌尿系结石 ， 来决定选择何种降尿酸药物以及使用多大剂量 。
| | |
PPI | 药物性狼疮 | MGUS | 尿蛋白那点事
| 肾活检 | 低蛋白血症 | GN
| 肾综新解 | TINU
编辑 | 徐德宇
【尿酸|肾功能不好的痛风患者，该如何用药？】首发 | 内分泌时间
推荐阅读
- 微信“新规”确认，这两大功能不再免费，近12亿用户将受到影响！
- 喝粥、吃馒头可能不养胃反伤胃？养胃你需要这样做
- 投资者提问：能不能把你们网站建设一下，几个月都不更新了。该不会是没有内容来...
- |肖战能不能成功“翻身”，就看这一次了！
- 这样的外援怎能不爱？31岁强援昨晚太拼，脖子明显被抓破
- 新华网|特朗普：可能不会参加普京提议的伊核问题峰会
- 歼10能不能卖给伊朗？联合国准备投票表决，已有9个国家表明立场
- 俄提高峰会讨论伊朗问题 特朗普可能不参加还想重启UN所有制裁
- 她才31岁怎么脸就崩了？不承认整容，如今满脸玻尿酸垮成“僵尸脸”
- 淡雅的蔷薇|她才31岁怎么脸就崩了？不承认整容，如今满脸玻尿酸垮成“僵尸脸”