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全球好药资讯|使用免疫抑制剂后，心肌炎大概什么时间出现？如何预防？


免疫检查点抑制剂极大地改善了多种癌症类型的临床结果 ， 并越来越多地用于早期疾病和其他疗法 。 但是 ， 这可能导致高度免疫相关的不良事件 。
免疫治疗导致的免疫性心肌炎发生率仅有0.27%-1.14% ， 但死亡率近50% ， 位列免疫治疗不良反应致死率之首 ， 因此需要我们高度重视 。
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案例介绍 一位66岁患者 ， 有30年吸烟史 。 2006年因重症肌无力入院 ， 接受胸腺瘤及左肺腺癌根治性切除术 ， 术后病理提示AB型胸腺瘤 。
2014年 ， 发现右肺腺癌 ， 接受胸腔镜下肺楔切除 ， 术后接受3个疗程的PC（培美曲塞+卡铂）化疗 。
2017年 ， 出现复发 ， 诊断为左肺腺癌 ， 接受2个疗程铂类+环磷酰胺化疗和一个疗程放疗 。
基因检测结果显示：PD-L1高表达（>50%） 。 遂接受信迪利单抗（每次200mg ， 每3周一次）治疗 。
治疗2个周期后的第4天 ， 患者出现疲劳、肌痛和上下肢肌肉的压痛 。 8天后 ， 因呼吸短促和渐进性肌肉无力而被送进重症监护室(ICU) ， 被诊断为免疫性肌炎/心肌炎及横纹肌溶解 。
【全球好药资讯|使用免疫抑制剂后，心肌炎大概什么时间出现？如何预防？】经免疫抑制、气管切开术、抗生素治疗、营养支持、呼吸机脱机康复等一系列治疗后 ， 患者症状有所改善 。 然而 ， 呼吸肌无力对治疗几乎没有反应 。 免疫球蛋白治疗后第5周进行血浆置换(PLEX) ， 患者恢复正常 ， 每天自主呼吸8-12小时 。
但不幸的是 ， 信迪利单抗治疗2个月后 ， 复查CT显示：肿瘤进展导致左上肺不张 。
2020年1月 ， 患者仍在普通病房接受溴吡斯的明维持治疗以及机械通气（每天12小时） ， 表现为持续康复 。
心肌炎症状发热、咳嗽和腹泻等
为非特异性感染症状 ， 多发生于心脏症状出现前2-4周或当时 ， 多为病毒感染引起 ， 有时也可能细菌感染或免疫性疾病等所致 。
乏力
是心肌炎患者常见的症状 ， 其原因或由于病毒感染所致 ， 也可能由于心肌炎导致心动过缓或心功能减退从而使心脏排血量减少引起 。
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心悸、胸闷
临床上最为普遍 ， 主要原因可能由各种类型的心律失常引起 ， 最常见的心律失常类型为早搏 。
黑朦或晕厥
临床上少见 ， 常常为缓慢性心律失常（传导阻滞）或恶性快速心律失常（室性心动过速或心室颤动）所致 。
气急（呼吸困难）及休克
心肌炎患者活动或安静时出现气急症状 ， 往往提示大范围的心肌炎症 ， 导致左心功能受损 。 如果进而出现低血压、脉搏弱而快、四肢冷以及出汗 ， 提示休克症状 。 左心功能衰竭和（或）休克症状的出现 ， 提示病情严重 ， 临床上考虑“爆发性心肌炎” ， 如不及时救治 ， 急性期死亡率较高 。
心肌炎发生时间 从接受PD-1抑制剂到发生严重心肌炎的中位时间间隔是27天 ， 76%的病人心肌炎都在用药6周内就出现了 ， 间隔时间最短的患者是5天就出现了 。
如何预防心肌炎呢？ 1、由于多数心肌炎发生时间在首次用药的6周内 ， 建议在这段时间监测心电图及实验室指标 。 肌酸激酶是必查项目 ， 尤其高危人群 ， 必要时完善心脏超声、心肌酶谱、B型钠尿肽等检查 。
2、免疫性心肌炎多伴有肌炎、重症肌无力免疫损伤 ， 如果患者无诱因出现眼睑下垂、四肢乏力等“心脏”外表现 ， 或出现心慌不适、心前区疼痛等心脏表现 ， 都需及早向医生反映 。
3、确诊为心肌炎患者应该尽早接受大剂量糖皮质激素（1g/d）治疗 ， 并立刻终止免疫治疗 。
4、在6周以后的治疗过程中 ， 尽管出现心肌炎风险下降 ， 但还是需要定期做心电图及肌酸激酶等初筛排除检查 。


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